跌倒事件-鱼骨图分析
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康复科病人摔倒不良事件鱼骨图原因剖析之羊若含玉创作护士因素患者因素巡视病房时未增强与患者年事较大患者及其家眷的沟通存在肢体运动功效障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防摔倒宣传健康教导患者依从性欠安不到位,未重复强调擅自分开病房病人在行走时护士对低中危患者家眷陪护不到位未穿防滑的鞋子摔倒未引起足够重视对病人照看晦气病人摔倒摔倒防备措施培训不敷到位病房地面滑腻,不防滑对摔倒低危患者的风险预见不敷病房内无扶手治理因素情况因素整改措施:1、增强护理人员教导和培训,增强对高危患者评估及预防战略的意识.2、树立患者摔倒坠床预防及处理流程.3、增强患者和家眷的教导,包含跌到危险、最大伤害及平安运动注意事项方面的教导.指导高危患者转变体位时动作宜迟缓.4、入院指导明白,让患者熟悉床单位和病房的设置.5、通过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统.6、保持病房整洁,日经常使用品放置妥当,保持走道疏通无障碍.7、将经常使用物品置于病人视野内且易于拿取的规模内.8、提供光线优越的运动情况,夜晚巡视病房时,不要让病房太暗,打开床头灯或卫生间的灯.9、责任护士对有高危情况的入院病人按摔倒评分表进行评分,评分大于等于4分应填写评分表,护理文件书写中也应有记载,提示患者有摔倒的危险性,落实预防措施,并依据病人情况进行动态评估、持续追踪,强化教导.10、将评估情况告诉患者及家眷,嘱咐家眷留陪,做好相关教导指导.11、存在肢体功效障碍的患者下床运动时,应先由其主管医生对其肌力进行评估,再在家眷的陪护的情况下下床进行运动.12、高危患者卧床需拉起离家眷远侧的雕栏,勿拉起两侧雕栏,以免妨害患者离床运动.但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人,应拉起两侧雕栏.13、在中高危患者床头插上预防摔倒的警示标记.14、做好交代班工作,高危患者每日进行评估,中危患者每隔两日评估一次,记载评分情况和有无意外产生,直至高危解除或病人出院.15、主管护士应严格依照分级护理制度巡视病房,掌握病人的病情变更,做好相关预见性.16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况,严查护理措施的落实情况.。