手术科室核心条款检查表

手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。

1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。

2.有各核心制度落实登记本。

2.查看制度落实登记本，有无记录不全。

3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。

3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。

4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。

率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。

6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。

我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。

相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。

6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。

7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。

7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。

8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。

3.访谈患者及亲属对告知的理解情况。

度、关于鼓励患者参与医疗安全管理制度、（患者健康教育制度）等
b医务人员明确告知时间、告知对象、告知
措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）
1
2
3 2、医疗安全（不良）事件报告制度的教育
和流程）。

4
理的定期分析、评价及整改记录。

6、主管部门的分析、评价、反馈及整改记
录。

5
科室医护人员无菌技术操作、消毒、隔离、手卫生规范执行情况。

2、医疗废物管理规定及措施。

3、预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行定，对呼吸机相关性肺炎
7、输血科对血液贮存质量监测检查、分析、整改记录。

7
放环境等情况。

馈制度。

析及整改记录。

5、主管部门对科室监测情况的督导整改、
反馈记录。

6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。

8
2、现场查看医护人员对动静脉插重点人群、高危因素的监测计划落实情况。

2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相（★）
9
切相关的人事、福利、职称、学习深造及其
他职工密切关注的事项。

10
么？你是通过哪种渠道知道消息的？
9.我院近期是否公开公示或通过职代会等形式公开我院大型建设项目、大型设备购置、
3.科室内是否有相关的节能减排措施？如果有，是怎么落实，如，你上班时是否对患者做相关的宣教。

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5 对转科、转院流程是否掌握(提问) 2 在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2 入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2 主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2 主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2 病区是否有疑难病例讨论记录本 2 是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2 讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问） 2 急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5 常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2 会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5 会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5 抢救设备是否处于备用状态 2 抢救药品是否齐全 2 抢救药品是否在效期内 2 是否能提供抢救预案及流程 2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2 医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5 对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问） 2 手术医师是否经过手术权限审批 (查资料) 2 是否按手术权限进行手术（查病历） 2此次访谈对象姓名：此次检查病案号：总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师；2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。

手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
检查者：检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容审核方
法
审核要点审核
结果
备注
非计
划再次手
术上报记
录
现场查
看记录，到
医务部查看
上报表
是否上报是/否
是否在术后24小时内上
报
是/否
是否有讨论分析有/无有无
术后并发
症
现场查
看病历
有无并发症有/无
并发症处理是否及时、得
当
是/否检查者：检查日期：。

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问)2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问）2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本）2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2死亡病例讨论制度（8分）对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）4查对制度（9分）对查对制度是否掌握（提问）2各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历）2医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）2.5是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）2.5医师交接班制度（13分）对医师交接班制度是否掌握（提问）2是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否突出3各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。

杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门:1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信2、 不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、 未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、 未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、 未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、 未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、 未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进 行删除、修改或者增加。

&不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、 不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

10、 内网系统，严禁使用移动硬盘，移动 U 盘等接入；严禁在内网安装软 件；严禁使用内网玩游戏。

11、 严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私 等。

以上违反任何之一者，扣除 10分。

并视情节轻重提请院领导班子讨论 进行严肃处理。

1、 医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。

2、 未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统， 若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、 计算机的软件安装和卸载工作必须由信息 科技术人员进行。

4、 计算机的使用必须由其合法授权者使用， 未经授权不得使用。

5、 医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。

因工作需要 接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。

接入互联网的 计算机必须安装正版的反病毒软件。

并保证反 病毒软件实时升级。

6、 医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒 侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术 人员负责处理。

信息科应采取措施清除， 并向 主管院领导报告备案。

7、 医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等 与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使 用来历不明的移动存储工具。