中华人民共和国卫生监督文书

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

卫生行政执法文书规范（中华人民共和国卫生部令第87号）《卫生行政执法文书规范》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过，现予公布，自2012年12月1日起施行。

部长陈竺2012年9月6日第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。

第二条本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。

第三条规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。

除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。

第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。

文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。

文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。

文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。

第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。

两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。

应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。

因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。

对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。

文书也可以按照规范的格式打印。

执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。

第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。

摘要填写的，应当简明、完整、准确。

签名和注明日期必须清楚无误。

第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。

不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。

对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。

卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：卫生监督意见书当 事 人：地 址：联系电话：监督意见：1、餐饮服务单位应持有有效《餐饮服务许可证》，并亮证经营；2、餐饮服务单位应建立健全食品安全管理制度，配备专职或者兼职食品安全管理人员；3、从业人员禁止佩戴饰品，应持有效健康证明，并穿戴整洁工作衣帽，方可从事餐饮服务；4、餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器使用前应清洗、消毒；5、直接入口的食品和食品原料或半成品应分开存放避免交叉污染（冰箱内食品应分类分层存放于密闭容器内），食品库房内食品、食品原料存放应离地隔墙10cm 以上，库房内物品应摆放整齐,货架整洁干净,地面请洁，食品库房内禁止存放与食品无关的物品；6、采购的食品及原料、需按规定验收，索证索票；建立健全台帐登记管理，食品添加剂采购应建立专用台帐并专人管理；7、禁止采购违禁食品、原料，不得加工腐败变质及感官性状异常的食品；8、“防鼠、防蝇、防尘”设施应保持完好，破损处及时修补；9、餐馆内外环境应保持干净整洁（墙壁无油渍、污迹，地面无垃圾、积水、食物残渣；10、以上要求，立即整改。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。

检查记录：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定询 问 笔 录第 页共 页被询问人： 性别： 年龄：住 址：证件名称： 号码：询问机关：询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：被询问人阅后签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日。

卫生监督文书示范2007-11-26 20:40:33| 分类：默认分类| 标签：|字号大中小订阅卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告卫生行政执法文书编号：2003-36卫生行政执法文书编号：2003-55中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定本文挡由整理提供卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０２中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：２００３－０９中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-061中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2001-066中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书》第三十二条的规定你饭店有权对案件事实、证据理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。

卫生监督文书授权委托书尊敬的卫生监督部门：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为了确保公共场所的卫生安全，保障公众健康，现就有关卫生监督文书的相关事宜，特此授权委托。

一、授权范围1. 授权人委托授权对象代表其全权办理与卫生监督有关的各项事宜，包括但不限于公共场所卫生许可证的申请、变更、延续等相关手续。

2. 授权对象有权代表授权人参加有关卫生监督的会议、谈判、签订合同等activities。

3. 授权对象有权代表授权人接收和送达卫生监督文书，包括但不限于卫生监督意见书、责令改正通知书等。

4. 授权对象有权代表授权人缴纳卫生监督相关费用，包括但不限于卫生监督费、检测费等。

5. 授权对象有权代表授权人进行卫生监督相关的整改和复查工作。

二、授权对象1. 授权对象为授权人的法定代表人或经授权的代理人。

2. 授权对象具备完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。

3. 授权对象熟悉卫生监督相关的法律法规和业务流程。

三、授权期限1. 本授权书自授权人签字（或盖章）之日起生效。

2. 授权期限至授权事项办理完毕之日止。

四、授权书的失效条件1. 授权对象丧失完全民事行为能力。

2. 授权对象辞去授权事项。

3. 授权人解除授权。

4. 授权期限届满。

五、其他事项1. 授权人应确保授权对象在授权范围内行使权利，并对其行为承担法律责任。

2. 授权对象应严格遵守卫生监督部门的规章制度，配合卫生监督工作。

3. 授权人应按照卫生监督部门的要求，及时提供相关资料和信息。

4. 本授权书一式两份，授权人和授权对象各执一份。

授权人（盖章）：________________授权对象（盖章）：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。

在签订授权书之前，请务必咨询专业律师意见。

卫生监督文书第一节卫生监督文书概述一、卫生监督文书概念•卫生监督文书，是在卫生监督执法活动中形成和使用的具有法律效力或法律意义的文书总称。

•卫生监督文书，是卫生监督主体，在实施卫生监督职能和进行行政复议、参加行政诉讼的过程中，按照法定的职责、程序和特定的规范要求，针对特定主体和事项制作的具有法律效力或法律意义的文书。

二、卫生监督文书的特点•（一）制作的合法性•（二）格式的规范性•（三）执行的强制性•（四）效力的实用性•（五）语言的准确性•（六）内容的专业技术性三、卫生监督文书的种类(一)根据卫生监督文书的用途，可以将卫生监督文书分为四类：•证据类文书•工作类文书•执行类文书•答辩上诉类文书(二) 根据卫生监督文书的制作方式，卫生监督文书可分为三类：•笔录类文书•填写类文书•叙述类文书(三) 根据卫生监督文书的性质，卫生监督文书可分为五类：•行政许可类文书•监督检查类文书•行政处罚类文书•行政复议类文书•行政应诉类文书第二节卫生监督文书的制作要求一、卫生监督文书的制作原则•（一）合法性原则•（二）准确原则•（三）迅速及时原则二、制作卫生监督文书的基本要求•（一）主题鲜明、立意明确•（二）材料选择客观精当•（三）结构完整、体例严谨•（四）科学运用语言文字•（五）内容完整、表达恰当•（六）符合书写规范要求三、卫生监督文书的结构与写作要素卫生监督文书书面结构形式，一般分为三个组成部分：•首部•正文•尾部一、首部二、正文1、正文的事实要素2、正文的证据要素3、正文的定性要素4、正文的主文要素三、尾部1、尾部的告知权利2、尾部的告知义务3、尾部有关说明事项。

4、尾部的署名盖章。

5、尾部注明时间。

6、尾部其他应当标明的事项。

一、卫生行政许可与预防性卫生监督类文书（一）申请文书１、概念２、种类包括：•建设项目卫生审查申请书、•卫生许可申请书、•医疗机构设置申请书、•医疗机构注册申请书、•医疗机构变更注册申请书、•发布医疗广告申请书３、意义４、一般书写要求５、目前卫生部制发的有关申请文书的格式：•建设项目卫生审查申请书；•卫生许可证申请书；•设置医疗机构申请书；•医疗机构申请执业登记注册书等（二）卫生审查文书１、概念２、意义３、书写制作要点4、目前卫生部颁布的卫生审查文书有：•建设项目卫生审查认可书；•建设项目竣工卫生验收认可书；•预防性健康体检合格证。

编号：
卫生监督意见书
当事人：
地址：联系电话：
监督意见：
你（单位）提出的关于《医疗机构执业许可证》有效期限延续卫生行政许可申请，本机关卫生监督员于年月日依法进行了现场审查，针对现场检查发现的问题，依据《村级卫生所（室）基本标准》，提出如下意见：
请你（单位）于年月日前整改完毕后，需书面向宾阳县镇卫生院（联系电话：）重新提出现场审查申请，整改期限届满未重新提出申请的，视为自动放弃卫生行政许可申请，本机关将依法终止办理，申请人资料不予退还。

当事人签收：宾阳县卫生和计划生育局（盖章）年月日年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。

常用卫生监督执法文书书写规范（恭城县卫生监督所林选云）现场检查笔录一、概念和作用(一)概念卫生执法人员对卫生案件有关的地点的卫生状况客观文字记录属于证据类法律文书直接证据(二)作用1、再现现场客观存在的状况2、作为处罚和行政诉讼的原始之一3、了解管理相对人的生产经营状况4、制作立案报告的依据二、适用范围查清案件违法事实、收集现场证据时使用三、制作说明(一)首部1、页码2、被检查人3、检查机关4、检查时间5、现场检查笔录6、检查地点(二)正文1、书写现场检查笔录的一般原则(1)客观性、真实性原则：没有亲眼看见的不能记；分析判断的不能记；群众举报的不能记；管理相对人所讲的内容不能记。

(2)相关性原则：与查处的案件相关或与卫生监督类别相关(3)合法性原则：程序合法手段合法2、书写检查笔录应当注意的问题(1)记录顺序边检边记或检查结束后记(现场拍的照片，提取物证的，也要记录)(2)重点记录主要违法事实记录时只对现场状况和违法行为作记载，不作任何评价，不写处罚与否(3)记录要准确、具体，不能笼统、抽象对违法事实的描述必须具体，主要从地点、内容、数量、状况等方面，能一看就具体了解。

(4)使用正确、书写规范(5)不能当作催款单使用；不能当作产品推销广告；不能当作责令改正通知书；不能当作行政控制决定书；不能当作没收违法物品的收据或清单。

(6)要记录现场调取的物证和现场的拍照。

(7)记录现场采取的行政控制措施或保存证据措施。

(三)尾部1、被检查人签名每页都要签署，写明“以上笔录属实”2、卫生监督员签名两名卫生监督员签名每页都要签署(四)本文书的有关注意问题1、一案多个现场或同一现场多次检查，分别制作2、首页不够记录，用续页3、有修改、补充处要再履行签署手续卫生监督意见书一、概念和作用(一)概念卫生行政机关制作被监督单位或个人指导性或指令性作用文书(二)作用监督人员或卫生行政机关意见、建议二、适用范围(一)对被监督对象提出卫生要求、改进意见、技术指导、卫生学评价、产品卫生质量评价等(二)对虽有违法事实，但情节轻微，不予处罚的提出责令改正意见注意事项：与监督无关的事项表达的意见不能使用，但提出的意见必须符合法律、法规、规章等有关规定三、制作说明1、首部注意写编号2、正文第一，有针对性第二，有操作性第三，文字、文法规范，意思表达正确肯定第四，要求整改的，要有明确的时间、期限第五，制作完毕要核对3、尾部被监督人签署姓名和日期，加盖卫生行政机关公章，签署日期3卫生行政执法文书现场检查笔录第1页共1页被检查人：贺州市ⅹⅹⅹ卫生院(贺州市ⅹⅹⅹ社区卫生服务中心)地址：贺州市ⅹⅹⅹ街道邮政编码：542600法定代表人：ⅹⅹⅹ性别：男职务：院长联系电话：ⅹⅹⅹⅹ检查机关：贺州市卫生局检查时间：2010 年1 月13 日09 时10 分至10 时15 分检查地点：贺州市ⅹⅹⅹ卫生院卫生监督员出示证件后检查，检查记录：根据《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》等规定，贺州市卫生局卫生监督员李健秀（证号：454760）、梁海金（证号：454765）在ⅹⅹⅹ副院长的陪同下，经出示执法证件后对贺州市ⅹⅹⅹ卫生院进行监督检查，情况如下：1、该单位持有贺州市卫生局2008年12月31日核发的《医疗机构执业许可证》，核准执业地址：贺州市ⅹⅹⅹ街ⅹⅹⅹ号，核准诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、儿童保健科、医学检验科、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）。

卫生监督意见书的写法及模板
一、定义
卫生监督意见书是卫生行政机关在其职权范围内，对被监督的单位和个人，本着处罚与教育相结合的原则，依法制作的有指令性或指导性作用的文书。

此文书不具备强制力。

二、写法
1.标题。

编号+卫生监督意见书；
2.当事人（被监督的单位和个人）的基本情况，一般包括名称、地址、电话等等。

3.监督意见。

这一栏一般首先填写依据什么法律法规条例等，然后按顺序写出指导意见和改进措施等。

比如预防性和经常性卫生监督中，可按照如下几点提出指导意见和改进措施①提出卫生要求；②提出改进意见；③开展技术指导；④对产品卫生质量评价；⑤改进措施等等。

在提出意见和措施后面写上以下空白。

4.尾部。

①写上当事人签收及日期；②写上监督单位名称及日期；
③备注。

附：卫生监督意见书模板
编号：
卫生监督意见书
当事人：单位名称/负责人
地址：
电话：
监督意见：
依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》等有关法律法规标准的规定，现提出以下监督意见：
1.
2.
……
（以下空白）
当事人签收：XX县卫生健康局
年月日年月日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生监督稽查文书（笔录+意见书）（精选5篇）第一篇：卫生监督稽查文书（笔录+意见书）卫卫生监督稽查文书稽查笔录被检查单位或个人：检查时间：****年**月**日时分至时分检查地点：检查记录：被检查人或单位负责人签名稽查人员签名****年**月**日****年**月**日卫卫生监督稽查文书稽查意见书文号：被稽查单位或个人法定代表人/负责人地址联系电话稽查意见：被稽查人或单位负责人签收：卫生监督机构盖章：****年**月**日****年**月**日备注：本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关第二篇：卫生监督稽查文书卫生监督稽查文书稽查笔录被检查单位或个人：检查间年月日时至时分检查地点：检查记录：被检查人或单位负责人名年月日稽查人员签名年月日卫生监督稽查文书文号：稽查意见书被稽查单位或个人法定代表人/负责人地址联系电话稽查意见：被稽查人或单位负责人签收：卫生监督稽查机构盖章：年月日年月日第三篇：卫生监督协管巡查笔录、意见书医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人卫生监督协管员****年**月**日****年**月**日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1.立即停止诊疗活动。

卫生监督意见书的使用第一篇：卫生监督意见书的使用卫生监督意见书的使用主讲人谢宓洪一、慨念：《卫生监督意见书》它是指卫生行政机关制作的对被监督单位或个人具有指导性或指令性作用的文书。

它的适用范围：卫生行政机关凡是需要对监督对象提出卫生要求、改进意见、技术指导、卫生学评价、产品卫生质量评价等均可使用。

对虽有违法事实，但情节轻微，不需要给予行政处罚的当事人提出整改意见时使用本文书。

对于与监督工作无关的事项表达意见不能写。

二、适用范围：卫生监督意见书的书写没有固定格式，书写方法因人而异，但要遵循一定的规则：第一，作为正式意见一定要有针对性，针对存在的问题提出切实可行的意见，做到有目的写，不能盲目。

第二，要有可操作性，并符合法律、法规、等有关规定。

第三，文字、文法规范，意思表达正确、肯定。

第四、要求被监督对象改进的，一定要有明确的时间、期限。

第五、文书制作完毕后要认真核对后交与当事人签字。

三、制作《卫生监督意见书》时需要注意的事项：1、不能在监督意见书上面写警告，因警告是一个罚种，警告只能用于处罚决定书。

2、对虽有违法事实，但情节轻微，不需要给予行政处罚的当事人提出整改意见时使用本文书。

但违法事实较重的就不需要写意见书，而是写现场检查笔录由监督员处罚。

3、在取缔时不能使用监督意见书。

因取缔是一个行政措施。

四、对整个格式的要求：（如下）卫生行政执法文书编号2009-1-卫生监督意见书被监督人：法人代表/负责人联系电话：监督意见：被监督人签收：卫生厅（局）（盖章）年月日年月日备注：本监督意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定地址五、具体的写法：1、对无证行为的写法：要求你店立即停止无食品卫生许可证生产经营食品（面食或中餐）的行为，取得食品卫生许可证后方可经营（公共场所就是公共场所卫生许可证）。

2、对无健康证的写法：新增加（健康证明过期）食品从业人员必须经健康检查或体检取得健康合格证明后方可上岗。

WORD格式-专业学习资料-可编辑卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生行政执法意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押延期通知书11.查封、扣押处理决定书12.公告13.封条14.案件受理记录15.立案报告16.案件移送书17.现场笔录18.询问笔录19.证据先行登记保存决定书20.证据先行登记保存处理决定书21.案件调查终结报告22.合议记录23.行政处罚事先告知书24.陈述和申辩笔录25.行政处罚听证通知书26.听证笔录27.听证意见书28.重大案件领导集体讨论记录29.行政处罚决定书30.当场行政处罚决定书31.送达回执32.催告书33.强制执行申请书34.物品清单35.结案报告36.续页卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点--学习资料分享----被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定--学习资料分享----卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集品份数：被采样物品或场所状况安庆市卫生健康委员会（盖章）被采样人签名被采样人签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：本部门依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

常用卫生监督文书的书写办理一般程序的卫生行政处罚案件时最少使用8种文书1、案件受理记录2、立案报告3、现场检查笔录4、案件调查终结报告5、行政处罚事先告知书6、行政处罚决定书7、送达回执 8、结案报告一、案件受理记录案件受理记录,是对检查发现、群众检举或控告,上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请、有关部门移送来的案件,按照规定的权限和程序办理受理手续,所作的文字记录。

案件来源:《卫生行政处罚程序》第十四条:监督管理中发现的卫生机构监测报告的社会举报的上级卫生行政部门交办的下级报请的或有关部门移交的案发单位(人:是法人或其他组织的,应写明单位全称、地址、联系电话,法定代表人或负责人的姓名、性别、民族、职务等内容;是个人的应写明姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等内容。

案情摘要:应写明主要违法事实,包括发案时间、发案地点、重要证据及造成的危害和影响。

处理意见:是经办人提出的办案具体建议(2种情形如案件是否需要进一步核实,应由哪个具体部门承担,谁来负责等。

本案尚需要进一步核实,建议××科承办,呈领导阅示。

负责人意见:是对处理意见的批示。

这里的负责人,可以是卫生行政机关的负责人,也可以是有关主管科(处、室负责人,根据实际情况和需要确定。

同意经办人意见,请××科核实后立案查处。

二、立案报告立案报告,是对受理的案件进行初步核实后,确认有违法事实,属于本机关管辖,并需给予行政处罚的,为对案件展开调查,向主管厅(局负责人或主管科(处、室负责人提出的书面报告。

立案时限:《卫生行政处罚程序》第15条:受理后7日内立案立案条件:《卫生行政处罚程序》第15条:有明确的违法行为人或危害后果;有来源可靠的事实依据;属于卫生行政处罚范围;属于本机关管辖。

案情摘要,应按性质和程度,由大到小、从重到轻加以排列,逐个提出问题并加以简要说明。

同时要指明当事人违反的具体法律条款。

负责人审批意见,是负责人对查处案件的批示,如是否批准立案,对批准立案的应确定承办人员。