动物实验申请表

第二版(2008/12/01起)中国医药大学动物实验申请表一、基本资料二、负责进行动物实验之相关人员资料无经验者请填写由 xxx老师指导三、实验所需之动物（请详实填写，不同种类及品系请分别列出；执行多年期计画者，请分年度列述）：b：自野外捕捉之动物请加注，并另说明来源地区、隔离检疫方式及隔离期间；取自民间市场者，必要时须比照办理。

b：动物来源请明确填写: 国家实验动物中心、乐斯科、XX大学实验动物中心、民间饲养场(场名)、其他(详细填写)。

四、动物饲养场所□本校动物中心□本校非动物中心饲养场所：，请说明饲养环境，如：温度、湿度、饲料、饮水、光周期与垫料。

□其他寄养场所：请说明饲养场所之设备、饲养管理措施、负责人及联络电话，及原则上须提供该场所经核准营业之证明文件。

五、动物饲养管理□由实验动物中心代养□由寄养场所负责□由实验室人员自养如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养之背景与训练。

六、说明动物实验／操作场所□实验动物中心□个人实验室或其他地方七、请简述本研究之目的与本实验使用之动物其需求数量之必要性（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。

(一)本研究之目的(二) 使用活体实验动物的理由，有无替代方案(三)请尽可能依照统计分析方法，叙述前项使用动物数量之必要性。

八、动物实验内容请详细说明实验中所进行之动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物保定、投药、注射、麻醉、手术及术後照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法（执行多年期计画者，若动物实验内容不同，请分年度列述）。

(一)简述整个实验流程与内容，包括保定方法、投予何种物质(如药物、细胞株、感染性物质等)、剂量、方式(静脉、皮下、腹腔注射等)与频率。

(二) 有无进行外科手术□无；□有，若有请填写下列事项：□非存活手术(Non-Survival Surgery)□存活手术(Survival Surgery)(三) 若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术後的照顾：(1) 麻醉前处理：□动物禁食□动物不禁食□其他(2) 麻醉前给药：□需□不需□其他(3) 麻醉方法及麻醉剂b：Pentobarbital和Ketamine为第三级管制药品，须先取得管制药品登记证後方能使用(4) 术後照顾：(A)止痛剂□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(B)抗生素□不使用□使用，商品名(学名)：，剂量、投药方式与频率：(C) □其他处理：(四) 动物的疼痛处理本实验是否可能会造成动物的疼痛与不适□低疼程、或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。

動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。

□是，請填寫附件A。

四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。

八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。

□是，請填寫附件B。

註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。

註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。

九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。

若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。

如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。

十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。

十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。

2011-12月动物实验申请表新疆医科大学第一附属医院实验动物使用和管理(IACUC)准入申请表项目（课题）名称：Wnt信号通路在老龄缺血性心力衰竭中的作用及靶向干预研究申请单位：新疆医科大学第一附属医院冠心病实验室项目（课题）负责人：马依彤申请时间： 2011 年 2 月 21 日新疆医科大学第一附属医院实验动物管理和使用委员会制动物实验相关说明申请动物实验时，请先填写「动物实验申请表」初次送审实验动物申请表如未通过，请依评审委员意见更改修订之后，重新填写完整后再次提交。

书写文字内容请统一使用宋体，标题字体大小使用四号字，正文为小四号字。

填写项目的空间可以根据填写内容多少来调整。

但填写项目请勿自行增减。

动物实验申请表共需填写22项，请直接应用申请表的WORD格式填写。

尽可能地填写完整，不需担心分页或版面等问题。

自领表之日起，一周内以电子版形式上交办公室等待审核。

1．课题相关的文章和毕业论文必须注明动物实验平台是由新医大一附院医学研究中心实验动物科学研究部提供。

2．实验中所需的动物、耗材、药品、动物饲养费用和服务费均由课题申请者承担，本部不承担任何实验费用，但可在本部预先领取实验相关常规物品，如麻醉药、常规实验器械、口罩、帽子、手套、注射器等。

3. 实验中如需要我部工作人员配合（常规实验技术除外）,需交相应费用。

4. 实验项目（课题）如有变化，应提前一周与魏琴联系。

5. 实验所需特殊试剂或设备，请提前一周提出书面申请。

动物实验申请表填表说明一、编号：请向IACUC索取后填写上，每一项目（课题）使用一个编号。

二、项目（课题）名称：为项目（课题）负责人申请的项目（如国家自然科学基金的申请项目名称）。

三、申请人：项目（课题）负责人即本项动物实验的研究主持人，联系方式请填写手机或小灵通号码，以便能联系到本人。

四、单位：即申请人所在单位、科室或研究所。

五、负责进行动物实验的相关人员资料：请将所有参于本动物实验的相关人员，依据本项表格各栏简明扼要列出。

实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。

审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。

填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。

受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。

2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。

3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。

实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。

委托动物实验服务申请表
1、项目名称：
项目负责人：联系电话：所在单位：
2、委托事项
现由项目负责人（甲方）提出申请，并和浙江大学实验动物中心（乙方）协商，提出以下动物实验技术服务内容委托乙方实验技术人员负责完成。

*技术服务内容以甲方提供的动物实验技术方案中的内容和操作程序为准。

3、费用支付
甲方须提前预付80%动物实验技术服务费给乙方供购买实验用耗材。

预付技术服务费后实验开始执行。

逾期支付，动物实验周期相应顺延。

所有实验结束后，甲方应结清所有费用。

甲方代表（签名）：日期：年月日
乙方代表（签名）：日期：年月日。

湖南省肿瘤医院动物实验中心动物实验申请表四、防护措施及最终尸体和废弃物处理措施：五、实验设计和动物实验操作步骤（空白页面不足时，可增加附页提交）请逐点填写以下涉及到的相关信息，不涉及的项目请注明“无”。

1.简述实验概况和流程：尤其要求注明实验目的、实验组及对照组动物的数量、饲养观察期长短、实验内容、实验操作、取材组织和观测指标；2.动物标记方法：何种标记方法？染色法用何种染料，打孔法的注意事项？3.注射或接种：注射物质或药物名称、单次容量、注射部位和注射频率；4.采集血液：描述采血的方法、容积、频率和部位；5.外科手术：如有手术操作，请简述操作过程，重点突出对实验动物的关爱；6.疼痛和麻醉：整个实验过程中动物可能有何种疼痛，计划用何种麻醉或镇痛剂，何种麻醉方法？如何在麻醉苏醒过程中保护动物？7.动物的紧张恐惧：实验设计中是否会有电击、水淹、强噪音、强光等因素造成动物紧张恐惧？能否消除或者替代？8.在本中心外的动物操作：是否有在本中心以外的地方开展本项目中动物实验的安排？9.饮食要求：是否有特殊饮食或对食物或水的限制？10.危险物质：是否会用到危险物质，有何种危害性（生物感染、放射性），采取何种措施防护人员和动物？11.兽医护理：动物发生疾病时（如：裸鼠皮下种植瘤的皮肤护理）计划采取何种治疗措施，应用何种药物？12.动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，即达到何种情况下需要给动物做安乐死？采用何种方法？例如：动物体重下降超过原体重的多少比例后、无法进食多久六、承诺书：1. 本人及本项目实验人员会严格遵守我院动物实验中心的各项规章制度。

2. 我院动物实验中心工作人员参与本项目实验者，均会在相应的论文中署名，并在文章中注明“湖南省肿瘤医院动物实验中心”等字样。

项目负责人（签名）：日期：。

中国科学院合肥物质科学研究院动物实验申请表一实验团队基本资料编号：
二实验相关资料
1）课题名称：
项目来源：
2）实验时间：年月日------ 年月日3）动物种类：数量：
4）简述实验内容
5）实验材料（药品、试剂等）
6）注意事项
7）是否危险性实验
8）实验人员签字
三实验动物中心意见
1）质控部门意见
2）办公室意见
年月日
填表须知：
1.动物实验申请人员必须至少提前5个工作日提交动物实验申请表；
2.对于转基因动物、特殊品系动物、赠送动物可以由课题组自行引进，但必须至少提前二
十个工作日提交申请；
3.所有动物都必须提供《动物质量合格证》，而且来源清楚，背景清晰；
4.自行引进的动物还必须提供第三方单位提供的同批次动物或其哨兵动物一个月内质量
检测报告；
5.严禁私自带动物进入实验动物中心。

实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。

（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。

（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。

实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。

（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。

（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。

四川大学华西医院动物试验方案申请表（仅供IACUC 审批用）
项目编号（由IACUC 填写）：
1 试验名称：试验PI：项目SD：
联系人电话/邮箱：
2 动物实验申请陈述
3 实验方案简述（试验分组、每组动物数、每组对动物的处理方法等）：
4 试验负责人承诺：我保证上述陈述材料完整并真实；如果方案未被批准，我承诺在 IACUC 审查修改并通过本实验方案之前，不进行
任何相关动物试验；保证我试验中每个从事动物相关研究工作人员接受合适的培训并具有动物操作资质；方案被批准后，我承诺按照方案进行动物试验。

试验PI（签名）：；日期：；项目 SD( 签字 )：；日期：
注：（以下部分申请人员不用填写）
5 IACUC 审查表
6 委员会结论：
□通过□方案需修改后通过□动物实验不予通。

一、申請人名稱：職稱：聯絡人及電話：
二、單位：實驗地點：
三、計畫/課程/試驗名稱：
類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練類□其他
四、上項動物實驗計畫需做下列之修正：(※請申請人檢附原已核准之申請文件)
（如計畫主持人或計畫名稱變更，須重新填寫一份動物實驗申請表，請勿填寫此表）
1.進行動物實驗之執行期限變更：
2.實驗中所需動物變更（請說明所需更改之品種、數量及理由）：
3.研究計畫所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟之變更（含動物固定、注射麻
醉、手術及術後照顧等）：
4.其他變更：
申請人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。

申請人簽名日期單位主管簽名日期
審查結果：
□ 照案通過
□不通過，原因：
評審人簽章日期
動物實驗管理小組召集人簽章日期。