安全防护验收记录表

劳保防护用品验收记录表
劳动防护用品入库验收记录
序号。

产品名称。

生产厂家及品牌。

数量。

规格型号。

生产日期。

有效期。

验收内容及要求。

验收结果。

验收人员。

其他人员
1.防护手套。

ABC公司。

100.S/M/L。

2021/01.2023/01.生产厂家是否具有生产许可证。

符合。

张三。

李四
产品是否具备出厂产品合格证。

符合
外观是否有缺陷或破损。

符合
产品各部件连接、组装是否严密符合
其他（安全鉴定证、安全标志等）不适用
2.安全鞋。

XYZ公司。

50.38-45.2020/12.2022/12.生产厂家是否具有生产许可证。

符合。

王五。

XXX
产品是否具备出厂产品合格证。

符合
外观是否有缺陷或破损。

不符合
产品各部件连接、组装是否严密符合
其他（安全鉴定证、安全标志等）符合
产品转动部位灵活。

不适用
产品符合本项目的安全技术标准。

符合
其他：无
验收结论：防护用品符合要求，入库。

采购人意见同意。

不合格处理意见：对于存在缺陷的安全鞋，需要退回厂家处理或者报废处理。

隐蔽工程随工验收单
施工单位（盖章）：
注：1、检查内容包括：（序号1）管道排列、走向、弯曲处理、固定方式；（序号2）管道搭铁、接地；
（序号3）管口安放护圈标示；（序号4）接线盒及桥架加盖；（序号5）线缆对管道及线间绝缘电阻；
（序号6）线缆接头处理等。

2、检查结果的安装质量栏内，按检查内容序号，合格的打“√”，基本合格的打“△”，不合格的打“×”，
并且注明对应的楼层（部位）、图号。

3、综合安装质量的检查结果，填写在验收意见栏内，并扼要说明情况。

施工单位（盖章）：
填表人：
施工单位（盖章）：
填表人：
工程验收资料审查
入侵报警系统检验项目、检验要求及测试方法
视频安防监控系统检验项目、检验要求及测试方法。

安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。

施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。

施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。

附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。

②用手拉安全阀杠杆来检查。

③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。

④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。

临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。

各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。

填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。

2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。

安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。

临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。

攀登作业设施验收表
验收日期：。

施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
安-7-1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表
安--14 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
编号：
安-7-1
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表
安--14 编号：。

安全防护设施验收记录
安全防护设施验收记录
1. 项目名称：XXX工程建设项目安全防护设施验收记录
2. 项目地点：XXX市
3. 承建单位：XXX有限公司
4. 验收人员：
主管部门代表：XXX
监理单位代表：XXX
项目负责人：XXX
5. 验收时间：XXXX年XX月XX日
6. 验收内容：
本次验收主要是对项目中涉及到的安全防护设施进行检查与验收，包括：
(1) 填挖孔工程的隔离网、伸缩管道、井口罩门等安全防护措施。

(2) 高架搭建工程的脚手架、封闭网、警示标识等安全防护措施。

(3) 施工现场的消防设施、卫生设施、施工通道、消防通道等安全防护措施。

(4) 其他安全防护设施。

7. 验收结果：
经过对全部项目涉及到的安全防护设施进行细致的检查和验证，发现所有设备和设施均符合有关规定和要求，不存在存在安全隐患，具有较高的安全性和信赖性，建议承建单位按照验收标准认真落实
各项安全防护工作，严格遵守相关管理规定，确保项目安全有序推进。

8. 验收结论：
本次安全防护设施验收合格，责任单位应当认真贯彻有关法律
法规和安全管理制度，强化现场安全管理，提高员工的安全意识，
确保工程施工的安全、有序、高效进行。

任何违反工程安全的行为
都是不可容忍的，我们将对施工现场的安全防护措施进行深入监管，并将对施工中存在的问题和隐患及时予以解决和整改，以确保该项
目能够安全完成。

续表A-1
施工现场安全防护棚安装验收表
表A-1
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防护棚。

2.L为跨度。

3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-2 施工现场安全防护通道安装验收表
续表A-2
注：1.L为跨度。

2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-3 施工现场安全防护栏验收表
续表A-3
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。

2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-4 施工现场地面洞口、防护门验收表
续表
A-4
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。

2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。

表A-5 施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
续表A-5
注：1 .检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。

2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。