中医骨伤科临床诊疗指南·指骨骨折1 目的和范围1.1本《指南》的目的旨在为成人闭合性指骨骨折患者的中医临床诊疗提供参考与规范，提高指骨骨折的中医临床诊疗水平。
1.2本《指南》提出指骨骨折的诊断、辨证、分类、治疗和功能锻炼。
1.3本《指南》限用于16岁以上成人单纯外伤性闭合性指骨骨折患者的诊断和治疗。
儿童骨折、骨骺损伤、病理性骨折及合并脱位或神经、血管、肌腱、韧带等软组织损伤的指骨骨折不在本指南适用范围。
1.4本《指南》适用于中医骨伤科、中西医结合骨科、骨科、中医科、康复科等相关临床医师。
为其在进行成人闭合性指骨骨折的中医诊疗过程中，提供循证证据参考。
2 术语和定义:下列术语和定义适用于本《指南》。
2.1术语：指骨骨折、fracture of phalanges、phalangeal fracture、fracture of finger bones2.2定义：人体手部指骨在损伤及外力作用下，骨骼的连续性或完整性受到破坏。
3 诊断[1]3.1病史手指外伤史。
3.2症状体征指骨骨折处疼痛，并见局部肿胀、功能障碍，可触及压痛，伤指纵轴挤压痛阳性，或可见畸形、骨擦感及异常活动。
3.3影像检查X线摄片检查多可明确骨折部位和类型，对于部分无移位骨折或应力性骨折，可结合CT 或MRI进一步协助诊断。
3.4分类[1][2][3]根据受伤时间可分为新鲜指骨骨折与陈旧性指骨骨折。
根据骨折部位不同，则分为近节指骨骨折、中节指骨骨折与远节指骨骨折。
根据骨折是否累及关节面分为关节内骨折与关节外骨折。
3.4.1 根据受伤时间分类3.4.1.1新鲜指骨骨折：受伤时间在3周以内者；3.4.1.2陈旧性指骨骨折：受伤时间超过3周者。
3.4.2 根据骨折受累部位分类3.4.2.1 近节指骨骨折：多由直接暴力造成，因骨间肌与蚓状肌的收缩，多向掌侧成角；3.4.2.2 中节指骨骨折；亦多由直接暴力造成，如骨折位于指浅屈肌止点以远，易造成掌侧成角，反之，则多见背侧成角。
3.4.2.3 远节指骨骨折：多见挤压伤造成，或肌腱止点撕脱骨折。
根据骨折部位再细分为甲粗隆骨折、干部骨折、基底骨折。
3.4.3 根据骨折是否累及关节分类3.4.3.1关节外骨折：骨折端可位于指骨颈、指骨干及指骨基底部。
近、中节指骨颈骨折多向掌侧成角；指骨干骨折根据骨折线走行分为为横形、斜形、螺旋形以及粉碎形骨折。
3.4.3.2关节内骨折：指骨关节内骨折可涉及指骨头及指骨基底部。
指骨头骨折又称指骨髁骨折，多为不稳定性骨折。
累及关节的指骨基底骨折可出现背侧、掌侧或侧方基底的撕脱性骨折，以及由轴向负荷引起的粉碎性关节内骨折。
3.5 鉴别诊断3.5.1成人指骨骨折通过病史、症状、体征结合X线片检查诊断较为明确，但有时需注意与病理骨折相鉴别。
3.5.2新生儿及不同年龄的儿童，指骨骨折有时需与其他病损相鉴别。
3.5.2.1指骨先天畸形：如三节指骨拇指畸形、多指畸形等。
临床上有疑问时，与健侧手指对比，并拍摄健侧X线片，可协助鉴别诊断。
3.5.2.2指骨骺板损伤：通过X线片上伤指与正常临指或健侧同指的对比，常可给予鉴别。
4、辩证本辩证分型参考《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[1]，结合文献整理进一步完善。
指骨骨折的辨证论治以三期辩证为主，在此基础上可结合其他辩证方法，以反映本病的实际情况。
4.1早期伤后1-2周，因外力致筋骨血脉受损。
血脉受损，血离经脉，血瘀气滞，气伤痛形伤肿，故见局部肿胀、疼痛。
骨断则见局部骨位不正，故见局部畸形，筋伤则筋不束骨，故见伤指屈伸不利。
主症：伤处局部肿胀、疼痛，患指功能障碍。
4.2中期伤后3-4周，气滞血瘀渐消，但瘀阻去而未尽；筋骨受损渐愈，但骨折未连、筋损未复，故见肿胀及疼痛减而未止。
主症：伤处痛减未止、肿消未尽，患指功能障碍。
4.3后期受伤4周后，瘀肿已消，疼痛已止；虽骨连筋续，但尚未坚固，功能尚未完全恢复。
主症：患指屈伸不利。
5、治疗5.1治疗原则指骨骨折的治疗，需坚持以下三点基本原则：①早期正确的处理，力争达到解剖复位；②有效可靠的固定；③早期功能锻炼[5]。
5.2治疗方法5.2.1非手术治疗5.2.1.1手法整复外固定（推荐级别：C）[6-10]相关临床证据缺少高质量对照研究，结合专家共识，对于关节外的稳定性骨折和无移位的关节内骨折，我们仍推荐使用手法整复配合石膏、夹板等外固定。
5.2.1.1.1手法整复：运用拔伸牵引、端提、捺正、折顶、回旋、摇摆触碰等正骨手法将骨折复位。
（以成角畸形的近节指骨干骨折为例：可在指根麻醉起效后，术者一手食指与拇指捏持伤指骨折远端，助手抓持腕部作对抗行拔伸牵引使折端分离；牵引下术者另一手用拇指及食指对捏断端两侧矫正侧方移位，再通过适当加大成角后行折顶手法，矫正成角后，适当放松牵引力量，术者两手分别握骨折远、近端行摇摆触碰手法以求进一步理想复位。
骨折复位后，术者一手捏持保护骨折端的同时，另一手适当被动活动邻近关节以舒筋通络，最后将患指掌指关节置于屈曲60°～70°，近指间关节置于屈曲70°～90°，远指间关节置于屈曲10°固定。
）5.2.1.1.2固定方法：根据骨折类型、骨折端移位方向及骨折部位等，辅以夹板、铝板、石膏等进行跨关节或不跨关节的外固定。
行跨关节固定时固定体位可根据具体情况决定，目前常用的体位有功能位[6]、屈曲位[7、8]、James内在肌阳性位[9、10]等。
远节指骨末端骨折往往无须特殊制动固定。
5.2.1.2牵引治疗（推荐级别：D）[11-14]相关临床证据缺少高质量对照研究，结合专家共识，我们仍推荐对于近、中节指骨骨折可考虑行轴向牵引治疗，特别适用于关节内、外粉碎性骨折难以行手术内固定者。
牵引方法可选择指甲牵引[14]、皮肤牵引[15]、末端指骨牵引[16-17]等。
目前对牵引方向、牵引时间报道情况不一，难以形成统一推荐建议。
5.2.2手术治疗：手术治疗的适应症主要有：①闭合整复失败；②陈旧性骨折畸形愈合；③复位后不稳定性骨折；④合并神经系统疾患，保守治疗难以奏效，或不能耐受长期非手术制动。
[2、5]5.2.2.1手术内固定：5.2.2.1.1克氏针内固定：（推荐级别：B）[15-17]各种类型的骨折均见有证据支持使用克氏针内固定，但均缺少大样本的临床随机对照试验，且具体固定方法报道不一。
结合专家意见共识，我们推荐其可运用于各种类型指骨骨折，既可单独对骨折进行固定，亦可结合其他固定方式灵活运用。
5.2.2.1.2钢板内固定:（推荐级别：B）[18-20]相关临床证据缺少大样本高质量的临床随机对照研究，经系统分析，我们推荐其适用于除严重粉碎或开放性骨折外的大多数近、中节指骨骨折。
5.2.2.1.3螺钉内固定: （推荐级别：C）[21-23]对于螺钉内固定的适应证和使用方法，相关报道情况不一，未见高质量的随机对照研究。
结合专家共识，我们推荐其适用于指骨头单髁骨折和基底部的部分关节内骨折，亦可考虑应用于指骨干的长斜形、螺旋形骨折。
5.2.2.1.4钢丝、可吸收线等内固定：（推荐级别：E）[24、25]相关文献报道的使用方法多样，但证据等级较低。
结合专家共识，我们推荐其可用于指骨干的横形、斜形及螺旋形简单骨折。
对于关节内骨折，可考虑作为当其他固定方式无法有效固定时的一种备选方案。
5.2.2.2手术外固定：（推荐级别：D）[26-28]目前相关报道主要运用各种微型外固定架进行外固定。
除开放性骨折外，我们推荐其用于严重的关节内、关节外粉碎骨折或存在骨缺损，选择内固定存在困难者。
5.2.3成人末节指骨骨折的手术治疗：末节指骨骨折的手术治疗适用于骨折块受肌腱或侧副韧带牵拉出现明显移位甚至翻转的指骨基底骨折。
5.2.3.1克氏针内固定（推荐级别：D）[29]具有操作简便，使用灵活的优点，但为达到有效固定，常须固定远侧指间关节。
5.2.3.2钢丝内固定（推荐级别：E）[30]使用灵活，固定可靠，亦无须固定远侧指间关节，但临床操作相对繁琐。
5.3预防性使用抗菌药物：（推荐级别：E）因目前尚缺少对指骨骨折手术治疗预防性使用抗菌药物的专项临床研究，因此，我们推荐参照《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》[21]进行使用。
5.4药物治疗5.4.1中药内治法5.4.1.1早期：骨折早期瘀血不去而新血不生，皮肉筋骨失去正常濡养，修复之机受到影响。
治法：行气活血法主方：桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。
方药：桃仁、川芎、当归、赤芍、生地黄、红花、牡丹皮、制香附、延胡索等。
（推荐级别：D）[32]5.4.1.2中期：瘀肿渐消而未尽，断骨渐连但未坚。
指骨骨折在骨折固定后，为避免后期常出现的筋脉关节僵直，中期即应兼顾筋络舒通。
治法：和营止痛、接骨续筋主方：新伤续断汤（《中医伤科学》）加减方药：当归尾、地鳖虫、乳香、没药、丹参、自然铜、骨碎补、泽兰叶、延胡索、苏木、续断、桑枝、桃仁等。
（推荐级别：E）5.4.1.3后期：因指骨位于肢体末端，大多对人体气血损伤不显著，后期少见虚证。
但由于损伤日久，筋驰骨弱，再加之筋肌粘连挛缩，临床上后期以关节屈伸不利者为多见，故以补益肝肾法、舒筋活络法常用。
5.4.1.3.1补益肝肾法主方：补肾壮筋汤（《伤科补要》）加减方药：熟地、当归、牛膝、山萸、云苓、川断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。
（推荐级别：E）[33]5.4.1.3.2舒筋活络法主方:舒筋汤（《医略六书》）加减。
方药：白芍、熟地黄、菊花、牡丹皮、牛膝、秦艽、白术、枸杞、玉竹等。
（推荐级别：E）5.4.2中药外治法：中药薰洗（推荐级别：E）[34-36]目前相关文献报道主要运用于骨折后期的康复治疗，对后期并发的关节功能障碍起辅助治疗作用，且以病例报道为主，证据等级较低。
结合专家共识，我们推荐对于骨折后期由关节挛缩、僵直等造成的功能障碍者，可考虑用洗剂“海桐皮汤”加减，行中药薰洗治疗。
所用药物主要有：海桐皮、伸筋草、透骨草、桂枝、桑枝、荆芥、防风、红花、川芎、威灵仙、木瓜、刘寄奴、苏木等。
5.5辅助治疗5.5.1物理治疗（推荐级别：E）已有相关基础研究及临床实验证实：红外线、弱二氧化碳激光、电感耦合及射频理疗在减轻过度的炎症反应、促进骨折愈合等方面有确切疗效。
针对指骨骨折，尚未见设计严谨的临床实验以提供可靠的循证证据。
通过专家共识，我们仍推荐在指骨骨折治疗过程中可考虑根据各期不同病理生理特点，在无禁忌症的情况下，适当选择相应物理治疗方法，以提高疗效。
5.5.2 针炙治疗（推荐级别：E）针刺、运动疗法、炙法广泛运用于骨关节损伤后期的康复治疗，指骨骨折中的运用虽尚需相关临床证据以进一步验证其临床疗效。
通过专家共识，我们仍推荐在指骨骨折后期的康复治疗中，可考虑配合针炙治疗以改善功能恢复。
