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骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
骨科-病例分析
病人信息
病人姓氏：张
性别：女
年龄：55岁
住院日期：2021年5月15日
病情：右侧膝关节疼痛，行走困难
病史概述
病人张女士在住院前四个月左侧膝关节曾有过疼痛，但通过药物治疗和物理治疗后症状得以缓解。
然而，在住院前2个月右侧膝关节的疼痛出现了，伴有走路时的不适和肿胀感。
在住院前一周内，疼痛进一步加剧，病人需要使用拐杖行走。
X光和MRI检查结果显示病人右侧膝关节出现了明显的骨关节炎，伴有轻度的骨质疏松。
治疗过程
手术治疗
为了缓解病人的疼痛和恢复其正常步态，骨科医生推荐了关节置换手术（total knee replacement,TKR）。
手术部位进行了全麻下的局部麻醉，术中医生使用了手术显微镜对关节进行修复，并安装了假体。
手术过程顺利，术后无异常反应。
康复治疗
术后第一天，病人被要求进行早期关节运动锻炼，并接受了物理治疗，包括热敷和按摩。
在接下来的一周里，病人的康复护理方案包括去除外科创口缝合物、通过肌肉训练和体能训练逐步恢复关节功能，同时通过陪护人员进行家庭康复护理。
出院评估
病人在术后3周内康复良好，关节功能明显恢复，可以自由走路，疼痛明显减轻。
通过MRI检查，假体与骨骼结合良好，手术效果满意。
TKR手术是治疗骨关节炎的一项有效治疗手段。
针对不同病人，全面的病情评估和个性化的康复护理方案对于治疗效果具有至关重要的作用。
希望通过本次病例分析能够为患有骨关节炎的患者提供一些参考。
一则“骨折病-血瘀气滞证”病例：患者郭某，男，89岁，主因“摔伤致左髋部肿痛，活动受限9小时”入院。
患者入院前10小时因不慎摔伤致左髋部疼痛，活动受限，无恶心、呕吐等不适症状，随后就诊于天津第三医院，查骨盆平片示：左股骨粗隆间骨折，未予任何治疗，后就诊于我院，急诊以“左股骨粗隆间骨折”收入我科。
入院症见：左髋部疼痛，伴活动受限，无恶心、呕吐，纳可，夜寐可，二便调。
诊断依据：1.主诉：摔伤致左髋部疼痛，活动受限9小时。
2.专科检查：左髋部可见皮下青紫淤血，无张力性水泡，左髋部轻度肿胀，左髋关节周围压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左股骨大粗隆处叩击痛（+），左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限，左股骨髁上牵引良好，重量7KG，牵引眼干洁，无渗出，左足趾背伸屈曲功能可，双下肢皮感未见明显异常，双侧足背动脉搏动未见明显异常。
3.辅助检查：骨盆平片示：左股骨粗隆处骨折。
左髋关节正侧位平片示：左股骨转子间牵引术后患者，左股骨转子间骨折断端对位、对线尚可，小转子分离。
中医查体：患者左髋部疼痛，拒按，痛有定处，日轻夜重，髋部活动受限，皮下青紫，肿胀，舌质紫暗，苔白，脉涩，辨病属于下肢骨折病范畴，辩证为血瘀气滞证，本病病位在髋部，病性属实证，预后尚可。
中医诊断:骨折病-气滞血瘀证西医诊断：左股骨粗隆间骨折治疗原则：西医治疗以消肿止痛对症治疗，维持左股骨髁上牵引术，重量7KG，注意患肢血运及牵引眼渗血渗液情况。
中医治疗以活血化瘀，消肿止痛对症治疗，以复方活血汤加减：柴胡12g 熟大黄15g 当归12g 桃仁12g红花12g 羌活10g 赤芍12g 川芎12g元胡10g 川楝子10g 苏木10g 白芷10g姜黄10g 地龙10g 青皮10g 降香10g白芨10g 乳香10g 没药10g 生甘草10g水煎服，日一剂，分两次服用，每次150ml。
辅助以耳针埋豆治疗，选穴：皮质下、大腿、神门、交感，便秘者加直肠、大肠、三焦，气秘者加交感、肺、肝、胆，虚秘者加脾、胃、肾、皮质下穴，每穴每次按压1-2分钟，每天按压3-5次。
第1篇患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：45岁职业：工程师主诉：右膝关节疼痛3个月，加重1周现病史：患者3个月前开始出现右膝关节疼痛，初期症状轻微，未引起重视。
近1周来，疼痛症状加重，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
患者自述无明显外伤史，近期体重无明显增加。
既往史：患者既往体健，无重大疾病史。
曾于10年前因慢性腰痛就诊，诊断为腰椎间盘突出症，经治疗后症状缓解。
个人史：患者身高175cm，体重85kg，BMI 28.6，吸烟史15年，每日约10支，饮酒史10年，每周约3次，每次约半斤白酒。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，面色正常，步态正常。
2. 查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 右膝关节：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
辅助检查：1. X线片：右膝关节正位、侧位、斜位片，显示右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
2. 关节腔穿刺液检查：穿刺液清亮，白细胞计数正常。
诊断：右膝关节骨关节炎治疗计划：1. 休息：减少右膝关节的负重，避免剧烈运动。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，如布洛芬缓释胶囊，每次0.4g，每日1次；同时给予透明质酸钠关节腔注射，每周1次。
3. 物理治疗：进行右膝关节的关节松动术、肌肉力量训练等，以改善关节功能。
4. 康复训练：指导患者进行日常生活活动中的膝关节保护训练，如蹲起、上下楼梯等。
5. 定期复查：每月复查1次，评估治疗效果。
SOAP记录：S（主观症状）：患者自述右膝关节疼痛3个月，加重1周，尤其在行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
O（客观体征）：右膝关节无明显肿胀，皮肤无破损，关节活动度正常，股四头肌萎缩，关节间隙无明显压痛，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性。
A（辅助检查）：1. X线片：右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，关节面骨质硬化。
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨科典型病例一膝部骨折个案追踪苏州大学附属第二医院 2013案例情景：患者***，男，36岁，因“车祸致左膝疼痛，活动受限2小时” X 线示：左胫骨平台骨折，急诊收住入院。
入院后患肢予石膏托固 定，抬高，冰袋冷敷，患者既往体健，无药物及食物过敏史。
知识点：1.膝部骨折的临床表现： 伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因膝关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤, 注意检查有无侧副韧带损体伤。
近膝关节的股骨髁及胫骨平台部骨折多属高能量损伤引起，外力造成该部位的骨骼损伤的同时，往往引发关节 内韧带结构及半月板的损伤。
所以膝部骨折的辅助检查包括：X 线检查、 2. 常见疼痛的原因及处理：1、 骨折疼痛：整复固定后疼痛明显减轻——整复、固定2、 组织缺血疼痛：肢体剧烈疼痛，进行性加重，肢体远端缺血体征一一及时解除压迫，松解过紧的包扎和固定，若发生骨筋膜室综合征，应及 时切开减压3、 感染疼痛：创伤或术后 3日，进行性加重或搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出，伴有患者体温异常一一及时清创，告知医生伤 口引流情况，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素。
4、 手术切口痛：术后 3天内疼痛剧烈，以后减轻一一使用止痛药。
护理问题1. 舒适的改变：疼痛一与被动体位等有关2. 潜在并发症一骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、关节僵硬3. 焦虑一与患者担心预后有关4. 有周围组织灌注异常的危 险一与神经、血管损伤有关5. 知识缺乏一与患者缺乏疾病、康复锻炼相关知识有关1. 病情观察: 辅助检查2. 治疗处置:3. 专业照顾:护理措施生命体征、患肢肿胀、出血、血液循环、感觉运动情况、 患肢制动、妥善固定、抬高、保持患肢功能位 石膏固定者做好相应护理 入院宣教、疼痛评分、饮食宣教教会患者自我放松、鼓励患者亲朋对患者的关心和支持护理目标1. 患者生命体征平稳2. 患者焦虑程度减轻，积极配合治疗及护 理3. 患者主诉疼痛等不适感减轻或消失4. 维持有效的组织灌注。
旗开得胜骨科病例6:右Colles骨折姓名：李建军性别：男年龄：38岁职业：无业主诉：右腕跌伤疼痛、活动受限1小时。
现病史：今下午2时许被绊不慎跌到，右腕部撑地。
右腕部疼痛，不能活动。
无胸腹疼痛，无头痛、昏迷及呕吐。
出租车送来医院。
既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术、输血史。
否认食物药物过敏史，预防接种随当地。
个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.80c P：78次/分 R：24次/分 Bp：120/80mmHg头颅、眼、耳、鼻、口无异常。
颈部无异常。
胸廓无压痛。
心率78次/分，律齐。
余无异常。
腹平软，腹部无压痛，无反跳痛。
肝、脾未及肿大。
肾区无压痛、叩痛。
肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
神经反射无异常。
专科情况右腕部肿胀，有局部压痛。
右腕部畸形。
呈银叉样畸形。
活动受限，末梢循环、感觉及运动好。
脊柱及其他肢体无异常。
辅助检查X线摄片：左桡骨远端3 cm处骨连续性中断，远端向桡側及背側移位。
初步诊断：右Colles骨折问题：1、该病人的诊断是什么？1旗开得胜2、应与哪些疾病相鉴别？3、该种病变的处理原则是什么？答案：1、诊断：右Colles骨折。
2、应与哪些疾病相鉴别：（1）Smith骨折。
（2）Bartton骨折。
3、处理原则：（1）手法复位外固定。
（2）手法复位失败者，切开复位内固定。
2。
完整住院病历〔一〕姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间2023.05.03 11:30 记录时间2023.05.03 12:30 病史陈述者患者本人入院方法担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折〞收入我院我科，要求手术医治。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病〞等慢性疾病，否认曾有“乙肝〞，“结核〞，“伤寒〞等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历〔二〕8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病〞等慢性疾病，否认曾有“乙肝〞，“结核〞，“伤寒〞等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特别遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
骨科完整病例（严选内容）一、主诉病人，男，59岁，主诉近6天多次右侧前臂骨痛，加重于活动时，有随机性轻度搏动，无压痛，活动受限，无发热，其余症状无异常。
二、个人史病人为普通健康状态，未曾有肢体外伤及疼痛史，但三年前感染HIV，曾做过抗病毒疗法。
三、过去史病人去年10月入院治疗，行右侧肱骨骨折治疗，术后骨折愈合，至今无异常，软组织损害及脱位，此外无反复发作史。
四、家族史无异常家族史。
五、部位分析（1）外观检查：右侧前臂未见外伤及畸形；（2）运动功能检查：活动受限，右侧前臂受试活动时出现加重疼痛；（3）神经检查：无异常；（4）征象检查：无异常。
六、全身症状及体征无全身症状，体温正常，其它体征正常，无贫血、肝功异常及其他异常表征。
七、诊断病人肩部右侧前臂骨性疼痛，多次发作，伴有轻度搏动，且活动受限，疑似右肱骨骨折。
八、治疗采用内固定手术治疗，术后佩戴石膏固定，每周变换一次石膏，待骨折愈合后取除内固定器械，继续固定2周。
术后以复合物口服，每日进行多项物理治疗，包括腕关节和肘关节运动康复。
九、其他术中采用腰椎X线平片术前定位，采用K-wire针进行内固定。
十、结果术后放射线检查，发现右肱骨骨折愈合，活动正常，无异常。
术后随访，主诉症状渐渐好转，至少可以恢复正常日常活动。
十一、后续治疗之后定期进行复诊检查，以了解骨折的恢复情况。
并建议遵循以下措施：（1）尽快取除石膏，恢复运动，增强手臂活动度；（2）长期保持良好的生活习惯和生活规律，每月进行健康护理检查；（3）注意按规定服用药物，如果出现不良反应，及时就诊。
106209吴菊司机女夏至27岁2007 06 30 13汉族本人已婚2007 06 30 13北京交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛2小时今日7时因交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛，于急诊行x-ray检查示：未见骨折。
但患者感双上肢无力。
为进一步检查治疗，来我科住院治疗。
否认摔伤后出现昏迷、恶心、呕吐等不适。
近期患者纳可，眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
否认其他手术及输血史。
个人史：生于长于原籍，不嗜烟酒，否认疫区接触史。
预防接种史不详。
月经婚育史：12，28/5，已婚，育1子，爱人及子体健。
家族史：否认家族相关遗传病史。
体格检查T: 36.4℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:120/85mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，对答切题。
全身皮肤及粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及。
头颅无畸形，毛发分布正常，上眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
鼻无畸形，副鼻窦无压痛，鼻腔无异常分泌物。
耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。
唇红无紫绀，伸舌居中，扁桃体不大。
颈软，颈抵抗阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，胸廓积压试验（-），双肺触觉语颤对称，叩诊清音，肺肝界不大，听诊双肺呼吸音对称，未及干湿罗音。
心前区无隆起，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹式呼吸存在，全腹软无压痛反跳痛，腹部微膨隆，未及包块，肝脾肋下未及肿大压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
吴菊10620998专科情况颈6，7压痛+，左肩压痛，双上肢肌力弱，双侧Hofmann sign（+）。
右侧较著，双上肢感觉对称。
辅助检查：x-ray：未见骨折初步诊断：中医诊断：创伤病气滞血瘀西医诊断：颈髓损伤？左肩软组织损伤副主任医师：。
