电子病历的实施与管理

1072电子病历的实施与管理 陈建荣① 曹 阳① 李 民① 王 燕① ①南通市第一人民医院，226001，南通市崇川区孩儿巷北路6号 关键词 电子病历 信息科（信息中心）管理 摘 要 结合医院电子病历系统的实施，不断提高医疗质量，改变医疗质量管理模式，同时对医疗管理提出更具体、更科学、更规范的新要求。另一方面对加强信息科（信息中心）的建设作了必要地阐述。 1 概述 医院信息系统必然向以病人信息为中心的方向发展，更多地参与到临床医疗工作，电子病历是这一发展的重点。电子病历的核心价值远不止于病历的无纸化存储和电子化记录，更在于它经过若干年的数据积累，今后能在医疗质量控制、辅助临床决策（药学监护、临床路径、循证医学）等方面发挥关键性的作用。 电子病历的应用只是医院信息系统建设的一个新起点，管好用好才是建设的目的所在。计算机只是一种工具，它在人的控制下工作，能否用好，完全是管理的问题，管理的最终目标还是“人”。信息系统并不能解决医院所有的问题，如果管理不到位，不严格执行各项制度，反而会出现意想不到的更多的新问题，甚至比传统的手工管理模式更加混乱。事实上，电子病历管理模式下，其管理要求要比手工传统管理模式下的要求更苛刻更具体。电子病历既不能只是医生书写的住院志、病程记录等内容的“文档数字化”，也不能是包罗医院电子信息的全部，而应该是符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对病历的基本定义，即电子病历要包括病历资料内容中的各种文字、符号、图表、影像、切片图像等资料。即符合卫生部及江苏省卫生厅统一规范的住院病案首页、住院志、体温记录、医嘱记录、化验报告（检验报告）、医学影像检查报告及图像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理报告图文资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等基本内容。 1073电子病历系统应和医院信息管理系统（HIS）、检验实验室管理系统（LIS）、图像传输与影像管理系统（PACS&RIS）等紧密相关，因此，电子病历系统与其它各系统的集成变得尤为重要，在电子病历的实施和使用过程中，电子病历又将是实施专家系统（如合理用药系统）、辅助临床决策、实行医疗质量过程管理、落实执行各项医疗制度的有效平台。 2 实施电子病历需具备的条件 2.1医院信息化已经进入临床信息系统阶段，软硬件条件具备实施要求 硬件指覆盖相关科室的计算机网络系统，软件指相关医院信息管理系统如HIS、PACS、LIS等已实施。 2.2 医院人才、经费准备充分 实施电子病历要求操作的医护人员计算机能力达到一定的水平。 2.3 医院管理观念、水平、设施要跟上 能适应电子病历带给医疗管理的重大改变。 3 电子病历的实施 3.1 由于电子病历系统信息的共享性，各种信息不再是孤立的，各部门之间的信息联系将更加明确和细化，各级各类管理人员必须仔细了解和研究本部门业务流程及相关部门工作流程，熟悉各项管理规定和相关电子病历系统，通过系统理论及操作培训，方可对业务流程、管理方法等提出合理的建议，信息科（信息中心）根据系统总体规划，过滤汇总提交相关部门讨论确认后再行统一实施。 3.2 在实施电子病历系统的过程中，所有的业务流程将围绕这一系统进行重新调整，某些部门的工作量及工作环节将有所减少，某些部门的管理要求将更进一步明细，信息的共享及业务流程的简化也许会打破原有的利益格局，信息科（信息中心）应汇总提交领导部门讨论确认后进行必要的调整。 3.3要求各科主任明确责任人参加整个电子病历系统实施与开发的各种讨论及协调会议。无故不参加会议及不配合完成相关工作任务的科室将与科室考核挂钩。这些责任人将作为以后科室联络员，负责本科室需求的确认提交、前期本科室常用药品默认剂量维护、常见病医嘱套餐维护、（专科）病历模板、诊断名称等基础数据及业务流程的进一步完善、科室培训协调、本科室操作指导等工作。 10743.4电子病历系统实施步骤和方法（见图1） 图1 电子病历实施步骤图 3.5 统一中间接口模式 将PACS&RIS、LIS、HIS、门诊叫号、医保等公司的系统程序统一集成到电子病历系统中，信息科（信息中心）负责各系统业务流程的协调及数据集成。以上系统数据只有在病历中作为临床数据的一部分来对待，才具备临床意义。相关公司应顾全大局，系统的设计和构建就必须站在电子病历的角度上。在业务流程上，必须结合临床医嘱管理、检查申请等常规临床步骤。在数据结构设计上，必须符合临床工作习惯，同时必须遵循电子病历相关数据标准。 3.6电子病历系统涉及到医院各项业务流程，需全院各级各类管理人员共同参与，参与人员应该是能拍板，负责任，能做事的。由于整个电子病历系统所涵盖的内容极其丰富、需求众多，整个实施过程中领导要有心理准备去面对无数具体的、细致的工作，更要有心理准备去坚持系统中本身具有的各项管理规定及优秀管理理念。 3.7优秀的、专业的电子病历软件公司是把电子病历作为它专门研究的课题，会总结各家医院合理的业务流程，先进的管理理念，院方如果要再创业务流程必须能减少中间环节、科学、简洁，符合《卫生部医院信息系统基本功能规范》、《江苏省信息科建设管理规范》等规定，不可突发奇想，硬是想出不合逻辑的业务流程，以致破坏整个系统程序架构。 3.8 对程序中发现的问题，管理科室并不是看客、汇报员、评论家，应在深入研究相关业务流程和管理制度的基础上，协助信息科（信息中心）搞清出现问题的模拟运行系统程序 维护各类基础数据 系统理论及操作培训 系统在某几个科室试运行(主动自愿配合) 不断完善和扩充系统内容 1、发现问题及新需求，调整系统程序。 2、制定相应的管理制度。 3、调整业务流程。 达到医疗质量管理目标及其它医疗管理目标 全面正式上线 搭建模拟环境 由易到难分步实施 1075原因，共同参与调整、确认相关业务流程，不断发现问题、解决问题，并以电子病历的实施为契机，制订和对照各项管理规定，加强管理的深度和力度，承担起管理上的责任和义务。 4 信息科（信息中心）的建设 4.1机构设置 信息科（信息中心）是一个为整个医院发挥基础保障和技术支持的、兼有管理和技术双重特性的部门。信息科（信息中心）目前有多种机构设置类型，多数医院将信息科（信息中心）、病案室、统计室、图书馆（室）组成广义的医院信息中心（信息部、处），也可将计算机网络与信息中心单独设置为狭义的医院信息中心，其他如病案室等部门挂靠医务处管理。从今后的发展趋势看，统计室的职能将逐渐被信息中心的统计分析员及日益成熟的院长查询系统和办公自动化软件所取代。图书馆（室）将被小型电子阅览室的检索终端和日益增加的电子期刊或知识库所取代。目前统计室关键性业务工作已由信息系统所取代，信息中心的统计分析员掌握着统计室的各项业务流程，并参与院（市、省）级月、季、年报的总体质量控制、技术指导工作；图书馆也已与南通大学电子图书馆联网，共享高校信息资源，信息中心负责维护整个电子图书馆系统。 4.2人才培养 信息科（信息中心）工作人员理想的知识结构应是复合型的，涉及计算机科学与技术、医院管理学、医学信息学、临床医学、统计学、卫生经济学等学科知识的综合应用。信息科（信息中心）不仅要有信息工程技术人员，还要有懂医学并熟悉医院主要工作流程的管理人员。目前，信息中心人员的知识结构已不能适应医院将来信息系统建设的需要，院部要根据《信息科建设管理规范》及《江苏省基本现代化医院标准和评审细则》培养和引进技术人才、复合型人才，特别是科主任必须有计算机、医学、管理知识背景，才能领军今后医院整体信息系统的建设和应用，信息科（信息中心）的工作重点应由繁重的技术支持维护转移到面向临床研究、医疗质量环节控制、医院管理的各项应用开发上，使信息科（信息中心）向更高、深层次发展。 4.3明确“责” “权” 信息科（信息中心）在规划医院信息化的发展战略和管理决策时，并没有参与权和发言权，也没有全院范围内的组织协调权力，只能在并不熟悉计算机思维方式的医院职工用医学思维方式，决定好医院IT项目后，再用自己的计算机思维方式来解析并负责信息化项目的具体实施。 由于缺乏医 1076院范围内的部门间的组织协调权力，因此无法使需要跨部门的电子病历系统管理流程得到有效的协调，无法对医院原有的业务管理流程做出基于信息管理上的合理更改，无法实现对医院业务的高效处理和信息的充分共享。 为了换取医院相关业务部门使用电子病历系统，医院信息管理人员只能模拟医院原来手工的业务流程，最大限度地在软件中增加所谓的“个性化”功能，把软件的“软”的思想发挥到极限，继承了手工操作的一切弊端，使原来就很复杂的系统人为地更加复杂。在系统实施过程中遇到问题的时候，大家都会把责任推给医院信息管理人员，“我们都不懂计算机，只有你们懂计算机。”但是他们就没有认识到责与权是相辅相成，信息科（信息中心）的职权远远无法支撑他们的责任，对医院信息系统的设计与管理缺陷只能看在眼里、痛在心上，而无力改变。 因此必须明确信息科（信息中心）的职责，给予与责任相对应的职权，才能保证他们能正常地开展电子病历系统的管理与建设。只有医院信息科（信息中心）具备了所需要的职权，才能支撑起他们的责任，正确地规划医院信息技术的发展、有效地管理信息技术部门和维持电子病历系统的正常运转。 5 目前急需解决的问题 5.1对打印后的病历上级医师修改后，如何保证上级医师能不断地从电脑中审核、修改，保证纸张病历与电子病历的一致性。如何克服双轨制的病案管理方法带来的各种矛盾是主要问题。 5.2病历录入方式要求结构化、半结构化和自由录入方式均有，方便临床医师操作。但要求既能控制医生规范性地输入病历的各项内容,又能尽量把自由文本结构化、代码化。 5.3病历模版的制作、更改、审批等方法。 5.4电子病历的扩展性和集成性 5.4.1应能成为各辅助临床决策支持系统的扩充平台 5.4.2各部门原来独立信息的整合、集成将成为电子病历建设过程中遇到的最大技术难题。一个系统信息共享程度越高，在信息的传递过程中涉及人员及内容变化越多，其复杂性和实施难度也会越大。 5.5有针对性地建立起一套有效可行的、多方位的、多层次的病历质量监控体系，才能真正发挥电子病历的作用，科学、准确地分析和评价医疗质量。 10775.5.1从各数据采集的源头，制定各相关岗位监控的方法 5.5.2建立医疗质量控制小组 工作职责和方法应依照电子病历系统的特点进行相关调整，根据《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历缺陷判定标准(2006)》等建立各项数学模型，实时分级管理监控和自动测评全院医疗质量及各项缺陷。 5.5.3建立通畅的反馈渠道 包括各项规定的事前提醒与事后警告（完成时间、记录频率、医疗缺陷、病历完整性、拷贝限制原则、药品配伍禁忌、检查治疗诊断相关性等）；另外，各部门可以在相关程序上回顾性浏览科室和自己在一定时间发生的问题，有利于积累经验教训（形成各种三级医院检查登记本的客观内容等），提高工作效率（以高标准的共享信息为代价）和质量，不断地减少各种差错。 5.5.4病历封存和自动锁定（未及时完成病历者）的时机及管理办法 5.5.5奖罚措施 5.6 电子病历的法律问题 5.6.1病历是处理医疗纠纷最关键、最主要的证据 要解决电子病历合法性问题，电子病历应是对病人诊疗过程全部的、真实的、及时的记录，同时它的数据电文生成和储存的安全性问题、保密性问题、病人健康资料的隐私性问题、医务人员的知识产权问题、修改行为的不可抵赖性问题、以及电子认证问题等也是必须解决的一系列重要问题。 5.6.2电子签名法与电子病历的合法性是两回事情 电子病历的合法性必须在解决了统一的加密、存储问题和合法性认证机构认证问题之后才有可能；没有卫生行政部门和一个合法的认证机构统一监管，医疗机构就不可能解决电子病历的安全性、真实性与修改的不可抗抵赖性问题；在数据电文与纸张打印病历并存的情况下，必然导致病历的及时性和真实性疑问，目前不少医院由此产生的法律纠纷已不胜枚举。因此，医院在推行电子病历（未合法）的同时，在保证实施电子病历硬件条件的同时，加大对医务人员的法律培训工作，切实保障电子病历与纸张打印病历的真实性、合法性、关联性、一致性，以避免不必要的法律纠纷及额外经济损失。