电子病历管理

卫生部电子病历管理办法

一、总则

电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为了规范和保障电子病历的合法、安全、可靠使用，特制定本管理办法。

二、范围

本管理办法适用于卫生部及其所属医疗机构的电子病历管理工作。

三、电子病历的建立和保存

1. 医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的准确、完整、可靠。

2. 电子病历的建立应当遵循标准化要求，确保病历信息的规范化、统一化。

3. 医疗机构要定期备份电子病历数据，保证数据的安全性和完整性。

四、电子病历的查阅和使用

1. 医疗机构应当建立健全电子病历查阅和使用规范，明确权限管理和操作流程。

2. 医务人员查阅电子病历应当遵循相关规定，确保信息的保密性和完整性。

3. 患者或其合法代理人有权查阅和获取本人的电子病历信息，医疗机构应当提供必要的协助。 五、电子病历的安全保护

1. 医疗机构要加强电子病历的安全管理，建立防护措施和安全策略，防止信息泄露和篡改。

2. 医疗机构要对医务人员进行信息安全教育和培训，加强对电子病历的保护意识和责任意识。

3. 电子病历系统应当具备安全性能，采取有效措施确保系统的稳定运行和数据的安全存储。

六、责任和监督

1. 卫生部及其所属医疗机构应当明确电子病历管理的责任部门和相关人员，并建立健全监督机制。

2. 违反本管理办法的行为将依法受到惩处，情节严重的将追究法律责任。

七、附则

本管理办法自发布之日起实施，如有需要修改，应当经卫生部审批并公布。

电子病历管理制度

第一章 总则

第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。

第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。

第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。

第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。

第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。

第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。

第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。

第二章 电子病历的管理流程

第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。

第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。

第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。

第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。

第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。

第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。

第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。

第三章 电子病历管理的措施

第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。

第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。 第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。

第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。

第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。

第四章 电子病历管理的监督

医院护理电子病历管理制度

一、 电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统

所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实

现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护

理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、 使用电子病历系统应当进行身份识别。使用电子协同签名或

医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给 他人或使用他人帐号。

三、 电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得

擅自更改。

四、 护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、

真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容应简明扼要、动态

连续，体现实时性。抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及 时据实补记。

五、 护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日 期（公历）和时间具体到分钟。护理文书使用的医学术语应依照有关

国家标准、规范执行。

六、 修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕

迹。病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗

管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。相关

审批文件一并随病案归档

。七、 打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其 内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整,

符合病历保存期限和复印的要求。八、 电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整

交病案室存档

。

电子病历管理制度

为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范等,结合我院实际情况制定本制度.

一、电子病历的格式要求

1、电子病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改.

2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定.

3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房录、病程记录等”.

4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间.不再需要打印“记录者、书写者”等字样.

5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写.

6、所有书写内容页内不得空行.

7、如有多个诊断,应该分行标号书写.

8、医嘱由医师在医生工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间.允许表格线分行.可以续打.

9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整.

10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行.

11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认.

12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管.

二、电子病历的签收

1、医务人员按照规定书写电子病历后,应使用手写签字进行确认.

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效.