中国精神障碍防治指南(双相情感障碍)

1双相障碍的概念

双相障碍(bipolar disorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上)，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。

本指南的诊断分类以中国CCMD-3为主。但在CCMD-3中将躁狂症(反复发作的轻躁狂或躁狂症)作为心境障碍中一独立单元，与双相障碍并列。但在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1％)，且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分类系统已将之列入双相障碍。此外，CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列，置于持续性心境障碍中，但除症状较轻及病期较长外，它与双相障碍无本质区别，在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍中。由于中国精神障碍防治指南系列未设躁狂症及环性心境障碍分册，为读者使用方便，本指南将此二疾病单元也列入双相障碍中一并讨论。但不包括分裂情感性精神病病程中的双相表现。

与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。因而，长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。

2双相障碍的流行病学及防治现状

2.1双相障碍的流行概况

1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征，并命名为躁狂抑郁性精神病(躁郁症)。这是最早的双相概念。1957年，Leorlhard根据长期随访研究资料，将躁狂抑郁症分为单相及双相两个亚组，认为它们可能具有异源性。后来，这一观点得到学术界的广泛认同，并被反复引用。但20世纪80年代以前，北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响，将许多具有精神病性症状的双相障碍患者大多误诊为精神分裂症。至1980年，美国精神病学会出版的DSM-Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分，对双相障碍的正确认别有利于发现其客观的患病率。

1双相障碍的概念

双相障碍(bipolar disorder，BP)也称双相情感障碍，一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作时则出现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。病情严重者在发作高峰期还可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续相当时间(躁狂发作持续1周以上，抑郁发作持续2周以上)，并对患者的曰常生活及社会功能等产生不良影响。

本指南的诊断分类以中国CCMD-3为主。但在CCMD-3中将躁狂症(反复发作的轻躁狂或躁狂症)作为心境障碍中一独立单元，与双相障碍并列。但在心境障碍的长期自然病程中，始终仅有躁狂或轻躁狂发作者实为少见(约1％)，且这些患者的家族史、病前人格、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍相似。因此，ICD-l0及DSM-Ⅳ分类系统已将之列入双相障碍。此外，CCMD-3与ICD-10将环性心境障碍与双相障碍分列，置于持续性心境障碍中，但除症状较轻及病期较长外，它与双相障碍无本质区别，在DSM-Ⅳ中已将其列入双相障碍中。由于中国精神障碍防治指南系列未设躁狂症及环性心境障碍分册，为读者使用方便，本指南将此二疾病单元也列入双相障碍中一并讨论。但不包括分裂情感性精神病病程中的双相表现。

与抑郁障碍相比，双相障碍的临床表现更复杂，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。因而，长期以来，本病一直受到精神卫生工作者的高度重视。

2双相障碍的流行病学及防治现状

2.1双相障碍的流行概况

1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂与抑郁同属一个精神疾病单元，认为躁狂与抑郁交替发作是其主要特征，并命名为躁狂抑郁性精神病(躁郁症)。这是最早的双相概念。1957年，Leorlhard根据长期随访研究资料，将躁狂抑郁症分为单相及双相两个亚组，认为它们可能具有异源性。后来，这一观点得到学术界的广泛认同，并被反复引用。但20世纪80年代以前，北美精神病学界受Bleuler学术观点的影响，将许多具有精神病性症状的双相障碍患者大多误诊为精神分裂症。至1980年，美国精神病学会出版的DSM-Ⅲ将双相障碍病程中伴有短期精神病性症状的躁狂或抑郁发作与精神分裂症进行了疾病实质性的区分，对双相障碍的正确认别有利于发现其客观的患病率。

中国精神障碍防治指南

精神分裂症的治疗策略

一、治疗策略

（一）对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗策略

对于首发患者要① 早发现、早治疗；② 积极进行全病程治疗；③ 根据经济情况，尽可能

选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；④ 积

极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；⑤ 定期对患者进行心理治疗、

康复和职业训练。

1、急性期治疗

1.1、目标

① 缓解精神分裂症主要症状:阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，

争取最佳预后。② 为恢复社会功能、回归社会作准备。③ 预防自杀及防止危害社会的冲动

行为的发生。④ 将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发

生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。

1.2、策略

治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，

包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等，测量体重。作治疗前评估，与治疗中进

行复查比较，以便评定疗效和不良反应。① 急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越

冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情

的不稳定性；② 争取扩大基本痊愈患者的比例；③ 药物治疗建议可按治疗程序（见后）进

行，疗程至少4~6周；④ 根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、

门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通

过监护人同意需紧急收住院积极治疗。⑤ 进行家庭教育和对患者进行心理治疗。

急性期为家属或患者提供的帮助包括：向家属（或患者）介绍精神分裂症的疾病性质、症状

表现及危害性、药物治疗的重要性（缓解症状和预防复发）及疗程、药物治疗过程中可能出现的不良反应及如何减少不良反应的发生或治疗不良反应等，与家属协商治疗方案，得到家

属（或患者）对治疗的知情同意。同时减少急性期对患者的刺激和应激，为保证患者及照料

172018.08 No.23文/ 林勇强（广东省人民医院心理精神科主任医师）兴奋冲动伤人现象消失，患者能认识到自己有病，愿意配合治疗，精神病性症状得到控制，即住院康复目标达到。但由于长时间的患病，导致其存在生活懒散，饮食起居不规律，无工作等的情况。出院时，精神科医生应立即联系能帮助精神障碍患者的日间活动中心，并将患者转介到那里，让患者渐进地参加该中心的日间活动，主要包括家居训练（训练患者按时起床、洗漱和整理床铺等）、娱乐（听音乐、学唱歌、看电视等）、体育（球类活动）等。大多数患者刚开始会不太愿意参加，应耐心劝导，后来基本会逐渐对活动产生兴趣，并培养一定的生活作息习惯。二、接收后，社区康复机构需要关注哪些事项？社区康复机构在接到精神专科医院转接而来的精神疾病患者时，首先需要对患者进行评估，评估的内容包括：患者的精神症状是否稳定，以及社会功能存在哪些方面的受损等。评估精神症状是否稳定主要是判断该患者是否适合在社区康复机构中进行康复；而评估患者的社会功能受损情况，则是为了能更具针对性地为其制定康复方案。继续以上述45岁男性精神分裂症患者为例：该患者转介到社区康复机构后，经过评估发现，存在生活懒散，饮食起居不规律，无工作等的情况。针对性为其制定了康复计划：长远康复目标是帮助其找到一份工作；近期目标是培养良好的生活作息，原本患者要到中午12点才肯起床，便制定一个每阶段（每周或者每月）逐步提前1小时起床的康复计划。从小事做起，逐步改变。三、遇到哪种情况，需要将精神障碍患者上转？精神障碍患者在社区康复机构接受康复训练时，假若遇到其病情恶化加重，特别是遇到有伤害他人的危险时，需要及时上转给精神卫生医疗机构去进行医疗处置，如紧急住院或门诊复诊等。例如：一位患双相情感障碍的患者，在社区机构期间，出现了兴奋话多，爱管闲事，不时与病友发生争吵。康复工作人员立即联系其家属，由家属带至精神专科机构进行复诊，最后发现，患者近期因为觉得自己病情好了，不需要再服药而自行停药导致复发。于是，精神科医生立即安排其住院治疗。由此可见，社区康复机构工作人员是有需要学习和掌握精神疾病常识的，如精神症状、早期复发征兆的识别，一旦发现在社区康复机构接受康复训练的精神障碍患者出现病情加重恶化迹象，立即与精神专科机构联系，做好上转的相应举措。■按照现代精神康复的理念，对于精神障碍患者的治疗从一开始就应该注重康复。中国《精神分裂症防治指南第二版》强调精神分裂症急性期治疗目标包括预防伤害、控制异常行为、降低精神病性症状和相关症状的严重性，并尽快恢复功能的最佳水平。也就是说，即使在急性期治疗，仍需要关注患者的康复目标。举个简单的例子：当我们遇到一位即将参加高考的高三学生突发精神疾病时，患者出现明显的幻觉妄想，肯定是需要紧急治疗的。但在具体制定治疗计划、选择药物时，我们应该首先考虑该学生的第一需求——尽快康复后按时参加高考，对此，我们应该选择疗效确切、副作用较小的第二代新型抗精神病药物给予其治疗，同时积极予以支持性心理治疗辅助，做好家属教育，共同努力让患者尽可能快速地恢复，如期参加高考。带着这些目标，笔者通过以下两个简单的实例，讲述对于精神障碍患者在社区，我们可以做的事情。一、哪些精神障碍患者可以交给社区康复机构继续治疗？一般而言，精神科医生会将经过住院或门诊治疗且经评估后，病情相对稳定的、无冲动伤人危险性、且能够配合服药的精神障碍患者，转介给相应的社区康复机构予以康复训练。例如：一位患有精神分裂症长达20年的45岁男性患者，由于症状反复发作，病情迁延，近期患者自行停药导致病情加重，需要住院治疗，住院期间出现兴奋冲动伤人现象。经过治疗后，其幻觉妄想和社区接收精神障碍患者的三问三答