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水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

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四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016 ）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定 (2)附录I 质量缺陷备案（样式）...........................3. 4附录H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别□重要隐蔽单元工程□关键部位单元工程监理单位施工单位联合签证日期序号资料名称份数1 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）_____份2 单元工程施工质量报验单_____份3 单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_____份4 地质图件、地质编录、地基评价意见_____份5 测量成果，包括开挖剖面图等_____份6 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_____份7 影像资料_____份8 监理抽查资料_____份9 设计变更资料_____份10 质量缺陷备案表_____份11 其他______________ _____份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章）表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日1、自评意见：2、自评质量等级：施工单位自评意见终检人员（签名）抽查意见：监理单位监理工程师（签名）抽查意见1、核定意见：2、质量等级：联合小组核定意见年月日保留意见（签名）（1）地质编录□（2）测量成果□备查资料清单（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□（4）影像资料□（5）其他（）□单位名称职务、职称签名项目法人联合监理单位小组设计单位成员施工单位运行管理注：1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

重要隐蔽单元(关键单元)工程核备申请表

重要隐蔽单元(关键单元)工程核备申请表
附件：重要隐蔽单元工程质量等级签证表
技术负责人：
(盖章)
年月日
质量监督单位核备意见：
监督员：
(盖公章)
年月日
重要隐蔽（关键部位）单元工程验收核备申请表
惠州市水利水电工程质量安全监督站：
惠州市东江支流淡水河流域（惠阳段）综合整治项目第二期工程第二标段工程，惠阳区淡水河城市防洪引排水工程（人民桥至铁桥）单位工程，Z2+350穿堤排水涵分部工程，土方开挖重要隐蔽（关键部位）单元工程于2011年4月23日通过验收，现将相关验收资料报你站，请给予核备。
附件：重要隐蔽单元工程质量等级签证表
技术负责人：
(盖章)
年月日
质量监督单位核备意见：
监督员：
(盖公章)
年月日
附件：重要隐蔽单元工程质量等级签证表
技术负责人：
(盖章)
年月日
质量监督单位核备意见：
监督员：
(盖公章)
年月日
重要隐蔽（关键部位）单元工程验收核备申请表
惠州市水利水电工程质量安全监督站：
惠州市东江支流淡水河流域（惠阳段）综合整治项目第二期工程第二标段工程，惠阳区淡水河城市防洪引排水工程（人民桥至铁桥）单位工程，Z2+850穿堤排水涵分部工程，土方开挖重要隐蔽（关键部位）单元工程于2011年5月30日通过验收，现将相关验收资料报你站，请给予核备。
附件：重要隐蔽单元工程质量等级签证表
技术负责人：
(盖章)
年月日
质量监督单位核备意见：
监督员：
(盖公章)
年月日
重要隐蔽（关键部位）单元工程验收核备申请表
惠州市水利水电工程质量安全监督站：
惠州市东江支流淡水河流域（惠阳段）综合整治项目第二期工程第二标段工程，惠阳区淡水河城市防洪引排水工程（人民桥至铁桥）单位工程，Y3+075穿堤排水涵分部工程，土方开挖重要隐蔽（关键部位）单元工程于2011年7月15日通过验收，现将相关验收资料报你站，请给予核备。

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定 (2)附录I 质量缺陷备案（样式） (58)附录H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-关键部位核备-序号H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号表H.2-2 单元工程质量评定汇总表页脚内容14监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日页脚内容15表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号表H.2-4 分部工程施工质量评定表H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表__________工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称：施工单位名称：页脚内容23监理单位审核：施工单位填表：填表日期年月日页脚内容24表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表备注：1、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。

2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。

施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。

四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格格式

四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格格式

《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定 (2)附录I 质量缺陷备案（样式） (34)附录H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表DB51/T 2201—2016表H.2-2 单元工程质量评定汇总表监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日9DB51/T 2201—2016 表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表表H.2-4 分部工程施工质量评定表H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表DB51/T 2201—2016表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表__________工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称：施工单位名称：监理单位审核：施工单位填表：填表日期年月日14表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表备注：1、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。

2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。

施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。

再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。

水利工程重要隐蔽关键部位核备表

水利工程重要隐蔽关键部位核备表

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每。

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

单位工程名称********工程施工单位********工程有限公司
项
次
重要隐蔽(关键部位)项目份数核查情况
1 W6、W-7、W-8、W-9检查井松木桩基础 1 符合要求
2 W-14、W-15检查井松木桩基础1符合要求
3 Wy-2、溢流井松木桩基础1符合要求
4 Wg-1工作井、Wj-1接收井松木桩基础1符合要求
5 W-1、W-2检查井松木桩基础1符合要求
6 Wy-1溢流井1符合要求
施工单位自评意见监理单位复核意见项目管理单位复核意见项目法人认定意见
自评意见:
项目技术负责人：
(盖章)
年月日复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年月日
复核意见：
现场代表：
年月日
认定意见：
现场代表：
年月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年月日
月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量核备意见表

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量核备意见表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量核备意见表
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
工程类别
□重要隐蔽单元工程
□关键部位单元工程
联合小组签证日期
验收备查资料
验
收
质
量
结
论
~（单元工程编号）XX个单元工程经施工单位自评合格、监理单位抽检后，项目法人、监理、设计、施工、工程运行管理等单位组成联合小组共同完成检查，核定~ XX个单元工程质量等级为：优良；~ XX个单元工程质量等级为：合格。请予核备。
质量等级签证表等资料附后。
质量负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
单位名称：（盖公章）
年月日
质监机构核备意见：章）
年月日
注：项目法人需提交核备资料清单，并加盖单位公章。
注：1、项目法人申请核备须提交以下资料：重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表、工程施工质量缺陷备案表、项目法人委托检测报告、其他相关资料。
2、监督组应抽查重要隐蔽（关键部位）单元工程评定表、工序评定表及其原始资料，并做好相应记录工作。

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录H 水利工程质量核备与核定 (2)附录I 质量缺陷备案（样式） (57)附录H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号表H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表表H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号表H.2-2 单元工程质量评定汇总表.14监理单位审核：施工单位填表：填表日期：年月日.15表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表表H.2-4 分部工程施工质量评定表H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表编号：监督注册号-单位工程核定-序号表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表__________工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称：施工单位名称：监理单位审核：施工单位填表：填表日期年.23月日.24表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表备注：1、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。

2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。

施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。

再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。

重要隐蔽单元工程核查签证样表

重要隐蔽单元工程核查签证样表
2、自评质量等级：
终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组
核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
单位工程名称
中小河流治理重点县综合整治和水系连通试点工程第二标段
单元工程量
m3
分部工程名称
工程Байду номын сангаас
施工单位
利水电工程有限公司
单元工程名称、部位
基础开挖
灌注桩基
C30砼闸交通桥边板预制1#
自评日期
2016年月日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
基础开挖：经自查，该单元工程保护层开挖符合规范要求，建基面开挖平顺，基坑开挖尺寸及开挖面符合设计图纸《DMXMQ-XHH-HGJZZ-06》要求。
中小河流治理工程建设管理局
监理单位
工程监理有限公司
设计单位
勘查设计中心
施工单位
水利水电工程有限公司
项目经理
运行管理
工程质量
监督机构
核备意见：
核备人：负责人：
年月日年月日
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
灌注桩基：经自查，该单元工程灌注桩1-2孔位、孔径、孔深、底高符合设计图纸《DMXMQ-XHH-HGJZZ-06》要求；钢筋笼制安符合设计图纸《DMXMQ-XHH-HGJZZ-07》要求；桩头破除后，砼表面平整无杂质。

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表

水利工程重要隐蔽(关键部位)核备表
现场代表：
年 月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年 月 日
重要隐蔽 (关键部位)单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。
水利水电工程
单位工程名称
********工程
施工单位
*************工程有限公司
项次
重要隐蔽(关键部位)项目
份数
核 查 情 况
1
K0+250～K0+350挡土墙松木桩基础
1
符合要求
2
K0+120～K0+220挡土墙松木桩基础
1
水利水电工程
单位工程名称
*******工程
施工单位
*********工程有限公司
项次
重要隐蔽(关键部位)项目
份数
核 查 情 况
1
Wg-3工作井、Wj-3接收井松木桩基础
1
符合要求
2
W-20、W-21、W-22、W-23检查井松木桩基础
1
符合要求
3
Wy-3、溢流井松木桩基础
1
符合要求
4
W-16、W-17、W-18、W-19检查井松木桩基础
项目管理单位复核意见
项目法人认定意见
自评意见:
项目技术负责人：
(盖章)
年 月 日
复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年 月 日

重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表

重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表
7
核备资料清单
（1）重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表； □ （2）单元工程质量验收评定表。 □
质量监督机构核备意见
核备人：
年 月 日
注：本表一式2份，质量监督机构核备后留存1份，项目法人（或代建单位）1份，如发现问题，将通知项目法人（或代建单位）重新组织复核。
年月日工程名称单位工程名称分部工程名称序号单元工程名称部位单元编号评定时间质量等级1234567核备资料清单1重要隐蔽关键部位单元工程质量等级签证表
重要隐蔽（关键部位）单元工程质量核备表
报送日期： 年 月 日
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
序号
单元工程名称（部位）
单元编号
评定时间
质量等级
1
2
34Biblioteka 56

表(长水)0.3-1 重要隐蔽(关键部位)单元工程验收情况核查表

表(长水)0.3-1 重要隐蔽(关键部位)单元工程验收情况核查表
监理工程师：
(盖公章)
年 月 日
注：1.本表供分部工程施工质量评定核查时使用，在分部工程质量评定前填写。
2.本表由施工单位负责填写，监理工程师进行复核。
长沙市水利水电工程质量监督站根据SL176—2007编制
水务工程
表（长水）0.3-1重要隐蔽（关键部位）单元工程验收情况核查表
分部工程名称：
序号
单元工程名称
工程部位
验收时间
质量等级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14151617源自181920
21
施工单位填表人：
项目技术负责人：
(盖公章)
年 月 日
重要隐蔽及关键部位单元工程共计个，合格个，其中优良个，优良率为%。

水利工程重要隐蔽关键部位)核备表

水利工程重要隐蔽关键部位)核备表

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利工程重要隐蔽关键部位)核备表

水利工程重要隐蔽关键部位)核备表

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

水利水电工程
重要隐蔽 (关键部位) 单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。

2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还项目法人一份。

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量核备意见表

重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量核备意见表
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量核备意见表
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
工程类别
□重要隐蔽单元工程
□关键部位单元工程
联合小组签证日期
验收质量结论
浙江省水利水电工程质量监督中心站：
~（单位工程编号）XX个单元工程经施工单位自评合格、监理单位抽检后，项目法人、监理、设计、施工、工程运行管理等单位组成联合小组共同完成检查，核定~ XX个单元工程质量等级为：优良；XX个单元工程质量等级为：合格，请予核备。
质量等级签证表等资料附后。
质量负责人：（签字）
项目法人：（盖核备意见：
核查人：
质量监督机构：（盖章）
年月日
备注：当项目法人书面授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由场管理机构负责人签名，盖公章。
注：项目法人需提交核备资料清单，并加盖单位公章。

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)

DB51/T 2201 — 2016《四川省水利工程质量监督规程》（DB/T 2201-2016 ）备案、核备、核定用表附录 H 水利工程质量核备与核定 (2)附录 I 质量缺陷备案（样式） (34)DB51/T 2201 — 2016 附录 H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表 H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号 -重要隐蔽（关键部位）核备 -序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别□重要隐蔽单元工程□关键部位单元工程监理单位施工单位联合签证日期序号资料名称份数1重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表 H.1-2 ）_____份2单元工程施工质量报验单_____份3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_____份4地质图件、地质编录、地基评价意见_____份5测量成果，包括开挖剖面图等_____份6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_____份7影像资料_____份8监理抽查资料_____份9设计变更资料_____份10 质量缺陷备案表_____份11 其他 ______________ _____份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。

技术负责人：（签字）项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章）年月日DB51/T 2201 — 2016 表 H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年月日1、自评意见：施工单位2、自评质量等级：自评意见终检人员（签名）抽查意见：监理单位抽查意见联合小组核定意见保留意见备查资料清单联合小组成员注：监理工程师（签名）1、核定意见：2、质量等级：年月日（签名）（ 1）地质编录□（ 2）测量成果□（ 3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□（ 4）影像资料□（ 5）其他（）□单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

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项次
重要隐蔽(关键部位)工程
份数
核查情况
1
Wg-3工作井、Wj-3接收井松木桩根底
1
符合要求
2
W-20、W-21、W-22、W-23检查井松木桩根底
1
符合要求
3
Wy-3、溢流井松木桩根底
1
符合要求
4
W-16、W-17、W-18、W-19检查井松木桩根底
1
符合要求
5
W-24、W-25、W-26检查井松木桩根底
1
符合要求
6
Wy-4、溢流井松木桩根底
1
符合要求
7
Wg-2工作井、Wj-2接收井松木桩根底
1
符合要求
8
W-10、W-11、W-12、W-13检查井松木桩根底
1
符合要求
9
W-3、W-4、W-5检查井松木桩根底
1
符合要求
施工单位自评意见
监理单位复核意见
工程治理单位复核意见
工程法人认定意见
自评意见:
工程技术负责人：
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还工程法人一份。
水利水电工程
单位工程名称
********工程
施工单位
********工程
项次
重要隐蔽(关键部位)工程
份数
核查情况
1
W6、W-7、W-8、W-9检查井松木桩根底
1
符合要求
2
W-14、W-15检查井松木桩根底
1
符合要求
3
Wy-2、溢流井松木桩根底
1
符合要求
4
K0+000～K0+060挡土墙松木桩根底
1
符合要求
施工单位自评意见
监理单位复核意见
工程治理单位复核意见
工程法人认定意见
自评意见:
工程技术负责人：
(盖章)
年月日
复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年月日
复核意见：
现场代表：
年月日
认定意见：
现场代表：
年月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年月日
水利水电工程
单位工程名称
******工程
施工单位
*********工程
项次
重要隐蔽(关键部位)工程
份数
核查情况
1
K1+160～K1+260挡土墙松木桩根底
1
符合要求
2
K1+035～K1+160挡土墙松木桩根底
1
符合要求
3
K0+900～K1+020挡土墙松木桩根底
1
符合要求
4
K0+800～K0+900挡土墙松木桩根底
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还工程法人一份。
水利水电工程
单位工程名称
********工程
施工单位
*************工程
项次
重要隐蔽(关键部位)工程
份数
核查情况
1
K0+250～K0+350挡土墙松木桩根底
1
符合要求
2
K0+120～K0+220挡土墙松木桩根底
1
符合要求
3
K0+060～K0+120挡土墙松木桩根底
(盖章)
年月日
复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年月日
复核意见：
现场代表：
年月日
认定意见：
现场代表：
年月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年月日
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程〔关键部位单元工程〕质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。
1
符合要求
5
K0+700～K0+800挡土墙松木桩根底
1
符合要求
6
K0+600～K0+700挡土墙松木桩根底
1
符合要求
7
K0+540～K0+600挡土墙松木桩根底
1
符合要求
8
K0+450～K0+530挡土墙松木桩根底
1
符合要求
9
K0+350～K0+450挡土墙松木桩根底
1
符合要求
施工单位自评意见
监理单位复核意见
1
符合要求
4
Wg-1工作井、Wj-1接收井松木桩根底
1
符合要求
5
W-1、W-2检查井松木桩根底
1
符合要求
6
Wy-1溢流井
1
符合要求
施工单位自评意见
监理单位复核意见
工程治理单位复核意见
工程法人认定意见
自评意见:
工程技术负责人：
(盖章)
年月日
复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年月日
复核意见：
现场代表：
年月日
认定意见：
现场代表：
年月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年月日
重要隐蔽(程〕质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还工程法人一份。
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程〔关键部位单元工程〕质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。
2、该表填写一式两份，工程质量监督机构存一份，返还工程法人一份。
水利水电工程
单位工程名称
*******工程
施工单位
*********工程
工程治理单位复核意见
工程法人认定意见
自评意见:
工程技术负责人：
(盖章)
年月日
复核意见：
监理工程师：
(盖章)
年月日
复核意见：
现场代表：
年月日
认定意见：
现场代表：
年月日
工程质量监督机构
核备意见：
核备人：
年月日
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量核备表
注：1、重要隐蔽单元工程〔关键部位单元工程〕质量等级签证表及相关的检查、检测资料为附件，每月汇总一次报工程质量监督机构核备，完成核备后附件返还。