疑难病例讨论记录
时间：2015.09.
地点：医生办公室
参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX 主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师
病例报告人：XX医师
病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。
入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。
血常规、血生化、尿常规示：未见明显异常。
胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明
显异常征象。
2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。
3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。
心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。
目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。
现患者诉症状缓解不明显。
发言人：
XX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、予静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg，5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml，以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天，现患者主要症状为颈肩部疼痛伴双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言等症状缓解不明显，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。
纳眠可，二便调。
本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。
2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
住院医师：患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，
疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向难明确。
医师：患者现主要症状是“颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛。
”应予患者加强消除神经水肿，以缓解症状，予静脉输液甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg。
以消除消除神经水肿，缓解疼痛及麻木症状。
XXX住院医师：患者老年男性，年过八旬，体质渐弱，应考虑患者骨质疏松，加之颈椎生理位置重要，颈椎的病变会引起脑部供血不足，脊神经受压，神经根受压等复杂表现及患者颈椎、胸椎、腰椎退变，故推拿治疗手法以放松颈项，肩臂肌肉为主。
慎用调整关节类手法，治疗很难起效，故神经根受压症状很难缓解。
综上故患者治疗效果欠佳，诊疗过程中要对患者做好医患沟通及心理疏导。
树立患者的治疗信心。
XXX住院医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史，是诊疗过程中危险因素，应密切观察患者的病情变化及生命体征，对患者及家属做好病情沟通。
医师：现患者有“陈旧性下壁心肌梗死”病史，偶感心慌、胸闷，应考虑患者因交感神经型颈椎病引起的心慌，胸闷。
当与交感神经型颈椎病相鉴别。
交感神经型颈椎病诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。
出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示劲椎节段性不稳定。
对部分症状有所减轻，则有助于诊断。
与心绞痛相鉴别，患者无冠心病史。
没有发作时心前区疼痛剧烈，伴胸闷气短、出冷汗等异常表现。
故可以排除交感神经型颈椎病及心绞痛。
科主任XXX副主任医师：患者老年男性，年过八旬，体质渐弱，肾阳不振，“督脉为阳脉之海”阳虚则督脉不能温煦颈项部经脉，四肢不得温养，故颈项疼痛，手足不温，畏寒肢冷；通过《灵枢.经脉》“是动则病，肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥。
……气虚则肩背痛、寒，少气不足以息，溺色变。
”可知风寒袭肺，肺失宣降可加重颈肩部及手臂放射痛。
故见患者病情虚实兼夹，病情复杂。
治则：虚则补之，实则泄之。
治法：温阳通督，祛风散寒，通络止痛。
宜针药并进。
针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗。
中药汤剂应予患者葛根汤加减，以获全功，提高疗效。
医师：综上患者下一步诊疗计划是：1、继以完善相关检查，如：颈椎MRI，心脏彩超，骨密度测定等检查。
以明确诊断，消除潜在隐患。
2、做好医患沟通及心理疏导。
树立患者的治疗信心。
对患者及家属做好病情沟通。
3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效。
4、继予针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗，针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗。
推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法。
总结意见：
诊断目前考虑：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。
2、腰椎间盘突出症。
3、胸椎退变。
4、陈旧性下壁心肌梗死。
5、咳嗽。
处理：
1、继以完善相关检查，如：颈椎MRI，心脏彩超，骨密度测定等检查。
以明确诊断，消除潜在隐患。
2、做好医患沟通及心理疏导。
树立患者的治疗信心。
对患者及家属做好病情沟通。
3、辩证使用中药汤剂葛根汤加减，提高疗效。
4、继予针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、甘油果糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml +地塞米松注射液10mg，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗，针刺应加肾俞、腰阳关、命门等穴，以温补肾阳，温阳通督的治疗。
推拿手法宜轻柔，不可使用暴力，慎用颈椎微调手法。
医师：XXXX。
