肝与胆蓉柔一、肝的生理病理肝是人体的重要脏器之一，司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄，肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。
现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下：（一）肝藏血其含义有两方面：1．调节血量：当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说。
若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。
2．滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。
因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。
（二）肝主疏泄即肝气宜泄，肝气是指肝的功能。
疏泄是“疏通”，“舒畅”，“条达”之意，也就是说，在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，这一功能主要体现在以下几个方面：1．疏通气机：“气机即气的升降出入运动。
机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。
而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。
因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。
肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。
如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：一是肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。
若“木不疏土”还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。
因气行血行，气滞则血瘀，进而出现症积，痞块，在妇女则可出现经行不畅，痛经、闭经等。
此外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等。
二是升发太过，气的下降不及，则肝气上逆，出现头目胀痛，面红目赤,烦躁易怒等。
若气升太过，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。
甚则可出现卒然昏不知人的“气厥”症候。
若肝气横逆“木旺克土”则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满，疼痛，嗳气吞酸，大便异常等症。
2．疏泄情志：肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问·举痛篇》所说的“百病生于气也。
”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。
故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。
所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述。
3．疏泄胆汁：肝与胆相表里，有经络联系，中医学认为，胆汁的形成是“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。
（三）肝主筋“筋”指肌健，具有束骨系关节功能，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，故《素问》说：“肝主筋”、“肝之合筋也”。
若肝血充足，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所养，轻则关节屈伸不利，重则四肢麻木，筋脉拘急，甚至手足抽搐震颤，角弓反张等。
（四）肝开窍于目，其华在爪，五脏六腑之精气，通过血液运行于目，因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝与目关系更为密切。
因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故有“肝受血而能视”之说，也就是说，目得到肝血的滋养，才能发挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常，往往可以从目上反映出来，如肝血不足，则目失血养，可有两目干涩，视物不清甚至雀目。
若肝火上炎则目赤，肿痛。
又年老肝肾精血渐衰，常会出现视力减退，双目昏花。
许多眼科疾病，中医认为与肝有关，多从治肝入手，临床收到满意效果。
爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延续，故称“爪为筋之余”。
肝血的盛衰，可影响爪甲的荣枯。
肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽。
若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。
（五）肝与胆的关系胆附于肝，胆汁来源于肝。
经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。
在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，症候兼见，治疗上常肝胆同治。
如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄；反之，胆汗排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆症候同时并见。
如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，采用肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。
（六）肝与其他脏的关系1．肝与脾（见脾与胃章节）2．肝与肺（略）3．肝与肾（见肾与膀胱章节）4．肝与心：《内经》说：“肝藏血”，“心生血”，“肝藏血，心行之”所以人体在正常情况下，血液有所藏，也有所生，并能运行全身，营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能。
正是由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上“心肝血虚”常常同时并见。
图5－4肝与其他脏的关系示意图二、胆的生理病理（一）贮藏和排泄胆汁：胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其它五腑不同，它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于“奇恒之腑”。
若肝气郁滞，郁而化热，薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等。
（二）胆气与人的精神情志活动有关，有主决断的功能。
《内经》有“胆者中正之官，决断出焉”因而，某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状，多认为是胆气虚所致，临床上也常常从胆治疗。
三、肝病的辩证论治（一）肝气郁结证主证；胸胁胀痛或串痛，情志抑郁。
次证：胸闷不舒，善太息，嗳气食少，月经不调，痛经，乳胀或结块，舌淡苔薄。
脉弦。
辩证：肝主疏泄，调节情志，肝气郁结，情志不舒则情志抑郁，胸闷，善太息。
肝经循胁，肝气不舒，气机不畅，经脉不利则胸胁胀满、串痛。
肝郁气滞，气血不畅，冲任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块。
治法：疏肝解郁、行气散结方药：柴胡疏肝汤化裁柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。
（二）肝火上炎证主证：胁肋灼痛，急躁易怒，面红目赤，头痛眩晕。
次证：口苦口干，呕吐苦水，耳鸣耳聋，失寐或多梦，吐血衄血，溲赤便秘，舌边尖赤，苔黄糙，脉弦数有力。
辩证：本证多由肝气郁结，郁久化热生火，气火上炎所致。
临床常以情志失调和气火上攻头面部为临床特征。
肝失条达，火热内扰，故急燥易怒，失寐多梦，肝火内炽，则胁肋灼痛，火性炎上，上扰清窍，则头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，肝热及胆，胆气上溢，则口苦，甚者呕吐苦水，火伤脉络，血热妄行，则吐血衄血，舌红苔黄糙，脉弦数有力均为肝火炽盛之征。
治法：清肝泻火方药：龙胆泻肝汤化裁龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等。
（三）肝阴不足，肝阳上亢证主证：眩晕耳鸣，头胀而痛，头重脚轻，目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛，肢麻筋挛，腰膝酸软。
次证：面部烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦，舌红少津。
脉弦细数。
辩证：因肝肾同源，故临床多因肾阴不足，而致肝阴不足，阴虚日久，虚热内生，终致阴虚阳亢之征。
生理常态下，有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡，若肾阴亏损，水不涵木，精不化血，可导致肝阴不足，肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热，暗耗肝阴，亦可致肝阴不足，肝阳上亢。
肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲，肢麻筋挛，肝肾阴虚，精血不能充于脑，故眩晕耳鸣。
阴虚阳亢，气血上冲，则头胀而痛，头重脚轻，面烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦。
舌红少津。
脉弦细数。
治法：滋阴潜阳方药：一贯煎化裁地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。
（四）肝血虚证主证：眩晕眼花，视物模糊，肢麻筋挛，爪甲不荣。
次证：面色无华，口唇淡白，耳鸣如蝉，失眠多梦，月经不调或经闭，量少色淡。
舌淡。
脉细。
辩证：本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征。
肝血不足，不能上荣头面，故面色无华，口唇淡白，眩晕耳鸣；不能养目，则眼花，视物模糊；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣。
肝血亏虚、，冲任不足，血海空虚，故月经不调或闭经，量少色淡。
血虚不能安魂定志，则失眠多梦。
舌淡、脉细均为血虚之征。
治法：养血柔肝或补血养肝方药：补肝汤化裁当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等。
（五）肝风内动证本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝阳化风；阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。
主证：头痛项强，眩晕神昏，抽搐痉挛，肢麻震颤，口眼歪斜，舌强语謇，半身不逐。
辩证：多因素体阴虚，精血衰耗，失于滋养；或里有郁热，烦劳动火；或忧思恼怒，五志化火致肝阴耗损，亢阳无制，妄自升动，内风上冒，窍络闭塞，而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症。
治法：治标－－镇肝熄风，通络宣窍治本－－育阴潜阳，滋养肝肾方药：治标－－羚羊角汤化裁天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。
治本－－镇肝熄风汤化裁生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。
四、胆病的辩证论治（一）肝胆湿热主证：胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴搔痒等。
辩证：多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。
湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常，故胁肋满闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司，故纳呆呕恶腹胀，大便不调；湿热薰蒸肝胆，胆液外泻而发黄疸，邪居少阳，故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤，阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，妇女则带下黄臭，外阴搔痒。
治法：利湿清热，清肝利胆。
方药：湿重－－菌陈五苓散；热重－－龙胆泻肝汤。
黄芩，大黄，枳壳，菌陈，金钱草，龙胆草，黄连等。
（二）胆虚症主证：惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。
辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。
治法：镇心安神，益气方药：酸枣仁汤合温胆汤党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。
表5－2肝病的辩证论治简表病名共有症状主要临床特点治则代表方剂肝气郁滞肝气郁结精神抑郁性情急躁胸闷不适胁胀、脉弦精神抑郁不振，性情急躁，胸闷，胁胀疏肝理气柴胡疏肝汤肝气犯胃胃脘疼痛，嗳气泛酸，恶心呕吐疏肝和胃四逆散肝气犯脾腹胀，腹痛，腹泻调和肝脾疏肝健脾汤冲任不调乳胀、乳痛，月经不调，痛经，闭经调和冲任丹栀逍遥散肝炎上炎性情急躁，易怒，头痛，眩晕，面红，目赤，口干，耳鸣，严重者可吐血，衄血，舌红，苔黄燥，脉眩数有力清肝泻火龙胆泻肝汤肝胆湿热口苦纳呆，恶心，呕吐，腹胀，尿少而黄，严重者可有黄疸，苔黄腻，脉弦数。
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