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2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。
2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。
兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为 5 型。
1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。
4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。
5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危急分层建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。
1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1 前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可常规应用（相当于Ⅱa类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱb 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于Ⅲ类推荐）。
2 ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
