肝性脑病——2018年最新指南

2019年华医网继续教育答案-241-肝病的临床管理与
治疗新思路探讨
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(一)肝硬化肝性脑病诊疗指南解读
1、利福昔明对C型HE有一定治疗作用，（）mg/d，口服，每日2~4次
A、100-500
B、500-800
C、800-1200[正确答案]
D、1000-1800
E、1500-2500
2、肝硬化肝性脑病的发生机制以（）为核心，炎性介质及多种毒性物质共同作用导致脑功能紊乱
A、肝损伤
B、氨中毒[正确答案]
C、低钠血症
D、高血钾
E、炎症反应
3、哪个类型的HE发生在急性肝功能衰竭基础上，其重要特征是脑水肿和颅内高压（）
A、A型[正确答案]
B、B型
C、C型
D、D型
E、E型
4、哪个类型的HE发生于慢性肝损伤及肝硬化等肝病基础上（）
A、A型
B、B型
C、C型[正确答案]。

肝性脑病诊断与治疗专家共识肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。

为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国HE的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。

表1 推荐方案的循证医学证据等级证据等级数据类型ⅠⅡIII META分析或多项随机的试验结果单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见1 肝性脑病的概念及临床分型1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。

该综合征具有潜在的可逆性。

临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。

过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是HE中程度相当严重的一期，并不能代表HE的全部。

1.2 肝性脑病的临床分型1.2.1 根据HE病因的不同可分为下列3种类型【1】A型：急性肝功能衰竭（a cute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。

亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。

B型：门-体旁路性（portal systemic b ypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。

临床表现和肝硬化伴HE者相似。

这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。

如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。

肝性脑病诊断和治疗指南肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是肝硬化终未期常见的并发症，北京友谊医院统计1369例住院肝硬化病例中发生率为14.8%。

肝性脑病的发病机理，已有许多研究，但尚未完全解决。

约100年前提出的至今仍占重要地位的是氨中毒学说，研究认为肝硬化时对胃肠道形成的氨不能在肝内正常地经鸟氨酸循环而合成尿素。

氨通过血脑屏障后，在神经系统内干扰了三羧循环ATP生成不足影响了能量代谢，氨中毒同时也往往存在硫醇、短链脂肪酸等的协同毒性作用。

根据1998年世界胃肠病学大会上专家组取得的共识（维也纳），建议将肝性脑病分为三型：命名A型：急性肝功衰竭时合并的脑病B型：由门体分流引起而无肝细胞内在疾病C型：肝硬化、门脉高压或门体分流所引起的脑病①发作性肝性脑病有诱因引发的自发性的反复发生的②持续性肝性脑病轻型重型依赖治疗的③轻微肝性脑病肝性脑病常发展缓慢，症状表现为意识障碍，智力障碍以及行为异常，依轻重不等可分为4级（New Haven标准）。

第1级：轻微的认事不清，欣快感或焦虑，注意力集中时间缩短，加减法失灵。

第2级：嗜睡或无欲状，定向力和计时力轻度失常，难于捉模的人格改变，不当的行为。

第3级：嗜睡至半昏迷，但能对问话应答，头脑混乱，明显失去定向力。

第4级：昏迷，对语言刺激或强烈刺激无反应。

轻微肝性脑病。

肝性脑病从其开始发生至临床显现症状，应有一个发展过程，曾有一些神经精神分析方法以测试认知方面的或运动方面的细微改变。

主要有4种测试方法：数字连接试验NCT-A及NCT-B，数字—符号（digit-symbol），方块设计（block-design），这些也均在试验研究之中，P-300听觉诱发电位或P-300视觉诱发电位等可能更有用。

发作性肝性脑病，据国际疾病分类学规定为：没有业已存在的“痴呆”而突发的意识不清，并伴有认知障碍。

诱发因素有：胃肠道出血、尿毒症、利尿剂之能增加肾脏释放氨者、饮食过量摄入蛋白、便秘、感染尤其有脱水者、高血钾或低血钾、低血钠、应用精神药物。

AASLD肝性脑病诊疗指南讲义CATALOGUE目录•肝性脑病的概述•肝性脑病的临床表现与评估•肝性脑病的药物治疗•肝性脑病的非药物治疗•肝性脑病的预防与控制•AASLD肝性脑病诊疗指南的更新与进展01肝性脑病的概述肝性脑病是一种由急性或慢性肝功能障碍或失代偿引起的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合症。

定义根据发病时间可分为急性肝性脑病和慢性肝性脑病，根据临床表现可分为0-4期。

分类定义与分类流行病学肝性脑病在肝硬化患者中的发病率为5%-8%，在急性肝功能衰竭患者中的发病率为20%-50%。

发病机制肝性脑病的发病机制包括氨中毒、假性神经递质、短链脂肪酸增多、氨基酸失衡、炎症反应及神经细胞凋亡等。

流行病学与发病机制氨中毒氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制之一。

氨基酸失衡肝硬化患者体内氨基酸代谢紊乱，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，诱发肝性脑病。

假性神经递质肝性脑病患者体内可产生假性神经递质，竞争性抑制正常神经递质，引起神经传导障碍。

炎症反应炎症反应在肝性脑病的发病中起着重要作用，可引起血脑屏障通透性增加，导致神经元损伤。

短链脂肪酸增多肝硬化患者肠道内短链脂肪酸增多，可通过抑制神经元对葡萄糖的摄取，导致神经细胞水肿和神经传导障碍。

神经细胞凋亡肝性脑病患者体内可出现神经细胞凋亡现象，引起神经元数目减少和认知功能减退。

病理生理学02肝性脑病的临床表现与评估1临床表现23表现为行为异常、性格改变、精神错乱、意识障碍等症状。

高级神经中枢功能紊乱可引起神经元功能障碍和神经元死亡。

中枢神经系统的代谢异常表现为扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进等。

运动异常评估与诊断了解患者的病史、体格检查、实验室检查等，判断是否存在肝性脑病的临床表现。

临床评估神经心理评估影像学检查实验室检查采用神经心理测试和量表评估患者的认知功能、行为和情绪状态。

如头颅CT或MRI检查，观察是否存在脑部病变。

检测血液和脑脊液中的代谢产物和神经递质，判断肝性脑病的病因和严重程度。

肝性脑病临床路径（肝炎后）（第二稿）一、肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肝性脑病（ICD-10:K72.903）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社），《2009年肝性脑病诊断治疗专家共识》等国内临床诊疗指南符合肝性脑病诊断标准：1.有引起肝性脑病的诱因(如感染,消化道出血,离子紊乱,高蛋白饮食,便秘等等)2.严重肝病的症状体征和/门体静脉侧支循环病理基础;3.有肝性脑病各期的临床表现,伴或不伴有扑翼样震颤;4.肝功能严重损害;5.可有血氨升高;6.血浆氨基酸谱,脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原因。

7.上述1～4为主要条件。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社），《2009年肝性脑病诊断治疗专家共识》等国内临床诊疗指南1.一般治疗：提供足够热量每日1200～1600千卡为宜，以碳水化合物为主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿，酸化肠道、抑制肠道菌群产生和吸收含氮毒素。

避免使用可能诱发或加重肝性脑病的药物。

2.药物治疗：抑制假神经递质，纠正氨基酸失衡治疗；减轻脑缺氧、低颅内压防治脑水肿、调整电解质紊乱及酸碱失衡、抗菌治疗。

3.人工肝支持系统和肝移植。

（四）标准住院日为10-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903疾病编码肝性脑病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：⑴血常规、尿常规、便常规+潜血；⑵肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）或肿瘤标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、（HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体）病毒核酸检测;⑶腹部超声、胸位片（择期）、床头心电图2.根据患者具体情况可选择：血浆氨基酸谱、脑电图或大脑诱发电位检查；腹部CT或MRI。

肝性脑病【概述】肝性脑病（HE）是急性肝衰竭的特征性表现，是终末期肝脏疾病的严重合并症。

与急性肝功衰竭相关的册为入型；与门体静脉分流术相关的HE为A型；在慢性肝病基础上发生的HE为C型。

其特点是以代谢紊乱为基础，以进展性肝病和中枢神经系统精神和意识障碍为主要临床表现。

【临床表现】肝性脑病是在严重肝病基础上伴发的精神和神经障碍的综合病症。

可按病程发展分期或按病情轻重分级。

脑病的程度是判断预后的最好指标，分级不仅表示脑损害的程度，也反映了肝病的严重程度。

参照各学者的临床分期，将复发性和持续性肝性脑病的临床表现按期（级）分述：1期性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒；可有扑翼样震颤；脑电图无明显异常。

2期嗜睡、定向障碍、简单计数错误、行为异常；有扑翼样震颤，踝阵挛（+）；脑电图出现异常慢波。

3期昏睡（可唤醒）、语无伦次、狂躁错乱、有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射；脑电图异常。

4期昏迷、有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤；脑电图异常。

严重的肝性脑病可存在多种合并症，形成多脏器功能衰竭，如脑水肿、肝肾综合征、消化道出血、感染、电解质紊等，致使病情更加复杂，治疗更为困难。

【诊断要点】1.有引起肝性脑病的诱因（如感染、消化道出血、药物、手术、缺氧、低血容量、低钾、碱中毒、高蛋白饮食、便秘等等）。

2.严重肝病的症状、体征和7或门体静脉侧支循环。

3.有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。

4.肝功能严重损害。

5.的1头颅或觀I检查排除脑血管意外、脑肿瘤等。

6.子中经心理学测试主要用于诊断轻微型肝性脑病。

上述1-4为主要诊断条件。

【治疗方案及原则】1.基础治疗：提供足够的热量，热量来源以碳水化合物（或葡萄糖液）为主，轻微型肝性脑病患者，每日蛋白质摄入40g左右，以植物蛋白为主，晚期禁食蛋白质。

维持电解质及酸碱平衡。

2.防治各种诱发肝性脑病的因素(1)消化道出血的防治：一旦出血应及时止血、迅速清除胃肠道积血。