影像科影像报告书写规范及审核制度改

医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规、审核及流程2014版2014年1月26日发布 2014年2月1日实施目录放射科工作制度 (3)X线诊断报告岗位职责 (4)放射科查对制度 (5)放射科常规、急诊医学影像服务项目 (6)放射科24小时急诊服务制度 (7)喜德县医院放射科值班报告补签制度 (8)X线报告书写规 (9)X线报告书写审核流程 (36)放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。

临床各科特殊检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。

3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。

4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。

5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。

6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。

仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。

8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。

X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。

二、保持好室地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。

三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。

四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。

五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。

六、重要病人按急症报告。

七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。

八、指导进修及实习医师，做到言传身教。

放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。

这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。

一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。

2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。

同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。

3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。

二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。

具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。

三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。

因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。

医学影像科报告审核制度与流程自查报告。

为了确保医学影像科报告的准确性和可靠性，我们医学影像科
建立了严格的报告审核制度和流程。

本次自查报告旨在对我们的报
告审核制度和流程进行全面的自查和评估，以确保其符合相关的法
规和标准，并不断提高报告的质量和准确性。

首先，我们的报告审核制度包括以下几个关键步骤，报告撰写、初审、复审和最终审核。

报告撰写由经验丰富的医学影像科医生完成，确保报告内容准确、详细。

初审由主治医生进行，检查报告内
容是否完整、准确。

复审由资深医师进行，对初审过程中可能存在
的瑕疵进行再次核查。

最终审核由主任医师进行，确保报告的准确
性和可靠性。

其次，我们的报告审核流程包括以下几个环节，报告撰写完成后，首先由初审医生进行初步审核，然后交由复审医生进行复审，
最后由主任医师进行最终审核。

在整个审核流程中，我们严格遵守
相关的法规和标准，确保审核过程的公正、客观和准确。

在本次自查过程中，我们发现了一些问题和不足之处，主要包括，报告审核流程中存在一些环节不够严密，导致可能存在的遗漏
和错误；部分医师在报告撰写过程中存在一些不规范的表述和用词；部分医师在审核过程中存在一些主观判断和偏见。

针对这些问题和
不足之处，我们已经制定了相应的整改措施和计划，包括加强对报
告审核流程的培训和指导、规范报告撰写和审核的标准和要求，提
高医师的专业素养和审核水平。

总之，医学影像科报告审核制度和流程是我们医学影像科工作
的重要环节，我们将不断完善和提高报告审核制度和流程，确保报
告的准确性和可靠性，为患者提供更好的医疗服务。

放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X 线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片（1）两肾轮廓、位置、形状与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边境与邻近脏器的关系。

（3）若窥察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前线腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有没有其它异常发现。

引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。

准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。

本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。

正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。

- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。

- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。

- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。

- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。

- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。

1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。

- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。

- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。

- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。

1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。

- 使用准确的医学术语表达诊断结果。

- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。

2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。

- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。

2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。

- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。

- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。

2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。

- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。

- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。

3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。

- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。

X线影像诊断报告书写、审核制度
1．X线影像诊断报告应由具有执业资格的执业医师书写。

2．X线影像诊断报告应由主治医师以上或医院医务科指定的执业医师审核。

3．X线影像诊断报告必须在承诺的时间内保质保量书写完成。

4．X线影像诊断报告应严格按《医学影像诊断报告书写规范》认真书写。

5．需加摄其他体位或应重摄者应在报告书上写明加摄或重摄的原因后提出加摄或重摄的要求。

6．诊断报告书写完成后书写医生应在报告医师栏签名，经审核医师审核签名后方可发出；签名应字迹工整，易以辨认。

7．进修医生、实习生应在带教医生指导下书写诊断报告，并由带教医生在书写医生栏签名，经审核医师审核签名后发出。

8．X线影像诊断报告审核内容包括：临床申请单与检查项目、方法和照片是否一致，报告书写是否规范、描述的准确与否、诊断意见是否客观科学、建议是否合理和签名真实有效。

9．X线影像诊断报告一律一式两份，患者一份，科室保留一份备案。

影像科影像报告审核制度一、目的：为了保证医疗质量和医疗安全，提高影像诊断的准确性和可靠性，规范影像报告的审核和签发流程，特制定本制度。

二、适用范围：本制度适用于影像科影像报告的审核和签发管理。

三、职责：1、影像科医生负责影像报告的书写和审核；2、影像科主任负责影像报告的复核和签发；3、临床医生负责提交影像检查申请，并解读影像报告。

四、工作流程：1、临床医生提交影像检查申请，填写申请单，包括患者信息、病史、检查部位等信息；2、影像科医生根据申请单进行影像检查，并书写影像报告；3、影像科主任对影像报告进行复核，确保诊断结果的准确性和可靠性；4、如发现异常或疑似异常，需组织会诊讨论，明确诊断；5、审核通过后，签发影像报告；6、临床医生根据影像报告进行后续诊疗工作。

五、审核标准：1、影像报告应清晰、准确地描述病变部位、范围、性质等信息；2、影像报告应结合临床病史和检查结果，作出合理的诊断结论；3、对于异常或疑似异常的影像表现，应进行定性诊断，并提出相应的诊疗建议；4、审核过程中如发现不规范或错误的影像报告，应及时反馈给相关医生，进行整改和提升。

六、注意事项：1、影像报告审核过程中，应严格遵守医院相关规定和制度；2、影像报告应妥善保存，以备查阅和追溯；3、对于特殊病例或需要进一步检查的情况，应与临床医生及时沟通，协商后续治疗方案。

影像科质量控制制度一、引言影像科是医院中一个重要的诊断科室，其提供的图像和诊断信息对患者的治疗和康复起着至关重要的作用。

为了确保影像科提供的服务质量，提高诊断的准确性和可靠性，影像科必须建立并实施严格的质量控制制度。

本文将详细介绍影像科质量控制制度的内容、目的、重要性以及实施方法。

二、影像科质量控制制度的内容1、设备管理：确保影像设备如CT、MRI、X光等处于良好的工作状态，严格按照厂家推荐的维护和保养流程进行操作。

定期进行设备检测，如X射线剂量检测、CT剂量指数检测等。

2、图像质量：图像质量是影像科的核心，应通过专业培训和实践不断提高图像质量。