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乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画

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乳腺癌术后靶区勾画

乳腺癌术后靶区勾画

-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -

乳腺癌放疗靶区勾画图谱

乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界

乳腺癌靶区勾画(杨昭志)

乳腺癌靶区勾画(杨昭志)

ASTRO.2011
放疗靶区及勾画区域
• 保乳手术的患者 全乳及瘤床
• 改良根治术后的患者 胸壁
• ALN+ 1)包括锁骨上/下淋巴引流区 2) 内乳区淋巴引流区:选择性的照射!
B F
A
C
D
E
RTOG consensus
乳腺的勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
瘤床靶区
• 瘤床：包括术后的血肿、血清肿，clips等术 后改变
淋巴结勾画要点
区域淋巴结勾画的解剖边界
腋窝淋巴结的勾画
简单记忆 • 1组：胸小肌下缘，大圆肌下缘
• 2组：胸小肌后方
• 3组：第一肋外缘，胸小肌内缘
锁骨上区域淋巴结的勾画
• 上界：环甲膜 • 下界：锁骨头或者锁骨下动脉水平 • 内界：甲状腺，气管 • 前界和外界：胸锁乳突肌 • 后界：斜角肌表面
J Clin Oncol.17:1689-1700 J Clin Oncol.9 : 988-996 Cancer.1999
内乳淋巴结复发率
JCO.2003
Surgery
SLN Heart Mortality ： 1.62 times for RT VS no RT
RT vs no RT
JCO.2008
胸壁勾画原则
乳腺和胸壁勾画的解剖边界
胸壁靶区的边界
• 上界：锁骨头下缘 • 内界：胸骨旁线，不超过胸骨中线 • 外界：包括术前的乳腺外侧界，典型的包
括胸大肌的外侧缘，参考对侧乳腺及临床 标记，不超过背阔肌外缘。 • 下界：对侧乳腺皱折下1cm • 后界：壁层胸膜 • 包括胸壁的手术疤痕
淋巴结勾画原则
1cm
实际应用的注意细节
• 考虑到皮肤的保护以及物理的剂量评估，瘤床和全 乳CTV的前界位于皮下5mm

乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)

乳腺癌靶区勾画(房辉王淑莲)
1992 1995 2000
2004
2009
作者/国家/研究组 随机分组
入组标准
例数
随访时间
（入组时间） （年）
Montague ED
Veronesi U
Sarrazin D (IGR) 法国 Arriagada R 法国
根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗 根治术 保乳术加放疗
乳腺癌靶区勾画
医学科学院肿瘤医院 放疗科 房辉 王淑莲 2015-4
主要内容
早期乳腺癌保乳术后放疗 乳腺癌改良根治术后放疗 乳腺癌保乳术后放疗靶区 乳腺癌改良根治术后放疗靶区
早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术 随机分组研究
时间 1984 1986 1989 2003 1992 2008
治疗
199 Clark 腋窝阴性 837
保乳术加放疗
6
RM 保乳术 (1984-1989) 单纯保乳术
随访(年) 同侧乳腺复 发率
同一象限内 OS 复发所占比
例
3.4
5.5%(11%)
(7.6年) 25.7%(35%)
199 Liljeg ≤2cm腋 381
9
ren G 窝阴性
保乳术加放疗 10 单纯保乳术
28 6 35 13
85 85
CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺， *粗复发率
早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗 随机临床研究
单位
时间
例数
肿瘤
淋巴结 手 术
化疗
BASO II
1992-2000 1172
≤2
阴性
WE TAM

乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌放疗靶区勾画
乳腺癌放疗靶区勾画指南
1、引言
本文档旨在提供乳腺癌放疗靶区勾画的具体指导，帮助医生准确勾画乳腺癌患者的放疗靶区，以提高治疗效果和减少放射治疗给非靶区带来的副作用。

2、乳腺癌放疗靶区的定义
乳腺癌放疗靶区包括乳腺原发肿瘤区域、淋巴结区域及疾病潜在转移区域。

3、乳腺癌放疗靶区勾画指南
3.1 乳腺原发肿瘤区域的勾画
3.1.1 确定原发肿瘤的位置
3.1.2 勾画乳腺原发肿瘤区域的切面
3.1.3 勾画乳腺原发肿瘤区域的脏器限制
3.1.4 勾画乳腺原发肿瘤区域的周围安全边界
3.2 淋巴结区域的勾画
3.2.1 乳腺癌淋巴引流途径
3.2.2 依据肿瘤特性进行淋巴结勾画
3.2.3 勾画腋下淋巴结区域
3.2.4 勾画纵隔和锁骨上淋巴结区域
3.3 疾病潜在转移区域的勾画
3.3.1 了解患者的病理特点
3.3.2 根据病理特点勾画疾病潜在转移区域
4、附件
本文档附带乳腺癌放疗靶区勾画的示例图和案例分析。

5、法律名词及注释
5.1 放射治疗：利用放射线的物理效应来杀死癌细胞或阻止
其生长和扩散的治疗方法。

5.2 靶区：指需要接受放射治疗的特定区域。

5.3 副作用：放射治疗给非靶区造成的不良反应，包括疼痛、皮肤炎症等。

5.4 原发肿瘤：指癌症最初发生的部位。

5.5 病理特点：指乳腺癌组织在显微镜下的形态学及分子学
表现。

6、结论
本文档提供了乳腺癌放疗靶区勾画的详细指南，希望能帮助医生在放射治疗过程中准确勾画靶区，以提高治疗效果和减少副作用的发生。

乳腺癌靶区勾画

乳腺癌靶区勾画
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向

乳腺癌保乳术后放疗瘤床靶区的确定 杨 毅

乳腺癌保乳术后放疗瘤床靶区的确定 杨 毅

乳腺癌保乳术后放疗瘤床靶区的确定
杨毅，张凯恋，张芬，林菲，
（云南省肿瘤医院、昆明医科大学第三附属医院放疗中心）
关于术后瘤床靶区的勾画，目前无公认的标准术后瘤床靶区的勾画也存在不同的勾画方法和标准。

1：手术切口确认法：一般是在手术切口外扩 2cm～3cm为廇床补量靶区。

该方法根据患者和手术医生术后对术前病灶位置的记忆和指认，手术前的皮肤标记，手术疤痕位置，术前的乳腺钼靶X线、CT、MRI或超声等检查都为瘤床靶区勾画的确定提供依据的方法，往往因为检查和治疗体位不一致、记忆和指认的偏差、肿瘤深部位置与皮肤体表标记，手术疤痕位置等差异会造成瘤床靶区的过大、过小、甚至偏移，导致瘤床靶体积受照过多、过少甚至漏照，造成放射性并发症和局部复发率的增加。

2：术中银夹标记法：外科指南推荐使用术中在手术区域的浅、深、内外侧、头尾侧放置6枚银夹,术腔中不同边界处的银夹代表了术后瘤床靶区的不同边界。

CT 扫描时所显示的银夹标记的瘤床范围定义为高危临床靶区（CTV2），银夹所标记的范围外扩1.5～2.Ocm定义为瘤床靶区(CTVTb)，PTV2为CTVTb各边界外扩0.5cm。

参考文献（略）。

乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画汇编

乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画汇编

2010-8-4
21
1~3个N+区域淋巴结放疗的取舍
— 分析自1981年到1995年5996位1~3N+患者的资料，对其中755例 临床分期T1-T2，且淋巴结清扫数目在8个或以上的患者进行了总生存 (OS)和肿瘤相关生存率(CSS)分析 ，对1个、2个、3个N+生存率进 行对比。
— 结论： 1-2个淋巴结转移的生存率之间无明显差异，而3个淋巴结转移的
Fisher B, N Engl J Med,2002.
保乳术后乳腺放疗的作用
— 即使对于低复发风险者，保乳术后放疗也可明显降低局部 复发率。NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经后患者，保乳术后单纯三 苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组 的二倍以上。
— 解剖学分组与临床分组的
关系
胸肌淋巴结
外侧淋巴结
L1组淋巴结
肩胛下淋巴结
中央淋巴结
L2组淋巴结
尖淋巴结
L3组淋巴结
2010-8-4
8
胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）
— 位于胸骨两旁，与同 侧的内乳动静脉伴 行，分布于第1-6前肋 间，主要位于第1-3肋 间
2010-8-4
9
内乳动静脉重建位置显示
2010-8-4
内乳淋巴结的勾画
— 内乳淋巴结位于内乳动静脉的周围，大多数内乳 淋巴结位于上3个肋间
— CT扫描图像上可以比较清楚地显示内乳动静脉， 特别是上3个肋间，内乳淋巴结的勾画应包括内乳 动静脉及其周围的脂肪和胸膜，一般离开动静脉 外边缘5mm
2010-8-4
45
内乳靶区勾画
— 上界：胸廓入口平面 — 下界：第4前肋上缘 — 前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm — 后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm — 内界：内乳静脉内侧5mm — 外界：内乳动脉外侧5mm

乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲

乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲

- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
体膜增加皮肤反应
bolus
-5-
2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
-6-
2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
-7-
2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
全乳腺3D-CRT照射野
-8-
2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂V
患肺
-9-
2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减半 LAD剂量明显降低
-1-
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勾画CTV的差别主要原因是CT图像上乳腺 腺体边界的分辩率有限所致，特别是年龄 较大的患者中更为明显。绝经后妇女的乳 腺腺体组织萎缩退化后已被纤维和脂肪组 织代替，而围绝经期妇女乳腺腺体也已经 开始萎缩退化，因此CT图像上的乳腺腺体 密度均较低，与脂肪组织的边界显示不清。
在CT扫描前沿着可触及乳腺边界作体表标 记以指导勾画，在老年患者中能减少误差。 （Hurkmaபைடு நூலகம்s,黄晓波等）
腋尾腺体勾画易有差异。
MR有更好的分辨率，最好是MR定位机。
低危组病例
80－90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位。 目前已开展了对严格选择的局部低危复发 患者进行部分乳腺照射临床研究并取得了 较满意的5年局部控制率，故CTV可适当减 少部分远离瘤床的薄层腺体组织，以减少 OAR的照射。
瘤床的勾画
水平h
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平i
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平j
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平k
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平d
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平e
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平b
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平c
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
根据手术疤痕不是最佳，深度和四周边界 估计不足。
手术应置放银夹，位于浅侧、深侧、内外 侧和头尾侧共放6枚。
谢谢
水平L
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
全乳CTV定义与勾画
定义全乳CTV为完整的乳腺组织、瘤床、胸 肌间淋巴结和乳房下的胸壁淋巴引流区。
乳腺勾画的窗宽和窗位
乳腺癌术后放疗的靶区 设置和勾画
乳腺癌淋巴结引流区
锁骨上淋巴结：相当于解剖学上的颈深下 组LN，可分为内侧组和外侧组。外侧组较 少受侵犯。
内侧组由颈内静脉链下部和颈横链的内侧 部组成，相当于Robbin分类法的IV组。
外侧组由颈横链的外侧部分（颈后三角的 下部），相当于Robbin分类法的Vb组。
腋窝LN
第I水平：腋窝外侧组、胸肌淋巴结组、肩 胛下组
第II水平：中央组 第III水平：腋尖组
单列：Rotter’s LN（胸肌间淋巴结）。
内乳LN
第1至第3肋间（占转移的87%－98%）。 第4－5肋间只占转移的2－13%。
乳腺癌淋巴结转移的影像部位
乳腺癌淋巴结转移的影像部位
乳腺癌淋巴结转移的影像部位
乳腺腺体勾画。 后界为腺体组织且包括胸肌间淋巴结与乳房下胸
壁淋巴引流区，前界在皮肤表面下0.5cm。
根据欧洲乳腺癌研究协作组的规定，在勾 画服乳CTV时前界在皮肤表面下0.5cm处， 既是刻意保持乳房皮肤与一定皮下区域不 受过量照射而改善减容结果，也是为了避 免因射线建成效应造成低剂量区影响全乳 CTV的剂量均匀性的客观评估。
水平f
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
水平g
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN
预设窗位为0 Hu, 窗宽为500 Hu 然后再进行个体化调整至乳腺腺体与周围
脂肪组织对比显影最清楚。
勾画前必须熟悉患者的肿瘤情况（术前肿 瘤大小、位置和手术情况）
病历记录完善、定位CT要贴有标记。
乳腺边界的确定
在未行乳腺边界标记的患者按CT图像上肉眼可见 的乳腺腺体边界范围勾画。
有乳腺边界体表标记的患者可参考标记。 若有腺体组织超过或不到标记边界则仍按可见的
体位：外展＞90度的治疗体位。 勾画的淋巴结：
腋窝、内乳、锁骨上、锁骨下、Rotter
CT勾画条件
窗宽W ： 400HU 窗位L： 40HU
水平a
绿色：第I水平 深兰色：第II水平 橙色：第III水平 粉色：锁内上LN内侧 紫色：锁骨上LN外侧 淡兰色：锁骨下LN 黄色：胸肌间LN 青绿色：内乳LN