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临床补液和营养支持培训课件

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外科补液与肠外营养支持34938 PPT课件

外科补液与肠外营养支持34938 PPT课件
也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
氮量（g/kg） 0.15
30-35
0.2-0.3
>40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
18
49 54
复杂胆囊切除术
溃疡病穿孔修补术 全胃切除术
114
136 175
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡
氮供给量为0.25～0.30g/kg/day
热氮比为：100～150kcal：1g
氨基酸一般不作为能量物质来考虑
糖的供给

外科补液与肠外营养支持ppt课件

外科补液与肠外营养支持ppt课件

15
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应
200g稍微进一步减少术后氮排出
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
ppt课件 16
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
ppt课件 32
病例1的补液方案（能量）
总热卡：45 kg×30=1350kcal
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克
其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+5ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它 =800+500+700~800≈2100ml 33 ppt课件
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
ppt课件
20
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
ppt课件 21
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day

外科补液与肠外营养支持83850 PPT课件

外科补液与肠外营养支持83850 PPT课件

其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
全营养混合液（TNA）输注
是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法 又称“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的发展 TNA含有PN所需的大多数营养素 可按患者的个体化需要量配制 既可经中心静脉又可经外周静脉输注
营养支持 近30年一大医学进展
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
氮量（g/kg） 0.15
30-35
0.2-0.3
>40？
>0.4？
几类腹部手术后的氮丢失
平均氮丢失（g）
腹股沟疝修补术
阑尾炎腹腔感染 胃次全切除术
也是先补1/2量
病例1
女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色 液体200ml T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
特殊的已丧失量

外科补液与肠外营养支持ppt课件

外科补液与肠外营养支持ppt课件
外科补液与 肠外营养支持
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
完整版课件
2
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量
和额外丧失量三个部分。
➢还要根据患者的营养状况和手术创伤
的程度，考虑是否给予营养支持。
➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳
酸氢根和能量等。
完整版课件
3
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
完整版课件
14
怎么补? 具体补液方法：
• ①补液程序：先扩容，后调正电解质和 酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 ②补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、 肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直 壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇 脱水时速度要快．
完整版课件
15
补液的监护指标
• 平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态， 表示心功能不全或补随过多
• ③脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：若变快，变弱，预 示病情加重或发生心功能不全
• ④尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他：观察脱水状 态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等尽管疾病的类别 千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方 式途径提出了分门别类的规则，章程：就这一点上说补液似乎毫无规律 可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候， 任何病人都是一致的，无差别的，

外科补液与肠外营养支持PPT教学课件

外科补液与肠外营养支持PPT教学课件

3
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
2020/12/10
25
生理需要量
总液体量2000ml
➢氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml ➢10%KCl 30ml ➢余用其它液体:糖+其它
2020/12/10
26
额外丧失量
❖胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml ❖胆汁：参照上述，注意补碱 ❖引流液：参照上述，注意补胶体物质 ❖发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 ❖出汗：中度补500ml，糖盐各半 ❖气管切开：每天1000ml糖水
高血糖
2020/12/10
糖利用率、糖耐量
糖异生
11
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
2020/12/10
12
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
2020/12/10
13
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
2020/12/10
14
营养支持方法
肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN

补液及营养支持幻灯片课件

补液及营养支持幻灯片课件

营 ➢术前禁食，处于饥饿状态
养 ➢术后主要补充葡萄糖提供能量：150-200克
支 持
➢10％GS or 5％GS？ ➢必要时补充血制品和代血浆（胶体）
9
手术后数天的补液
➢预期患者的进食情况，给予适当的液体
补 ➢下午视病人实际进食情况，补充每天的
液
“缺口”，保证尿量
及 ➢5％GNS搭配5%GS，必要时使用
养
如何计算
支
如何进行TPN
持
（肠外营养）
需要多少液体
需要多少能量
13
能量计算
• 理想体重（kg） = 身高（cm）- 105
补 液
• 所需能量（完全禁食）：25-30kcal/kg（理想体 重）
及 • 老年人总能量：20-25 kcal/kg（理想体重）
营 • 体重公斤数×25 eg：
养 支
60kg×25=1500kcal
15
完全禁食禁水下所需液量
• 生理需水总入量：40-60mL/kg.d
补 • 体重公斤数×50 eg：60kg×50=3000ml 液 及 营 养 支 持
16
静脉营养的注意事项
➢ 能量配比：GS占50%-70%，脂肪乳占30%-
补 50%
液 ➢ 输注方式：脂肪乳、氨基酸需与GS同时滴注，保
及 营
➢晶体: Gs、GNS、NS、林格、乳酸林格
补 液
等渗，等张：林格氏液、 NS
及 等渗，无张：5%Gs
营
养 ➢胶体: 血成份（血浆、血球、PLT）、蛋白（
支 持 ALB）、706、万汶、琥珀酰明胶
8
手术当天
➢维持循环稳定，达到出入量平衡是首要目
补的 液 ➢术中以Ringer和胶体为主(均含NaCl)，因 及 此术后少补盐

外科补液与肠外营养支持ppt


生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质
发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
病例1的补液方案
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
?总液体量 ?总热卡
ml kcal
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml
病例1的补液方案
总热卡：45 kg×30=1350kcal
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• ② 肾素 - 醛固酮系统恢复血容量 。 血容量降低时 ， 通
过肾素 - 醛固酮系统 ， 使醛固酮分泌增多 ， 肾对水 、
• 钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
临床补液和营养支持
6
• 正常血 液 p H 为 7.35 — 7.45 。 维持酸碱平衡
的主要途径是 ： ① 血液缓冲系统 ： 最重要的缓
临床补液和营养支持
• （一）水的代谢
• 人体内的体液通过四种途径排出体外。
• • 1 、 肾排尿 ： 一般每日尿量约 1000 — 1500mL 。 每
日尿量至少为 500mL ， 因人体每日代谢产生固体废物 35 — 40g ，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。
• • 2 、皮肤的蒸发和出汗： 每日从皮肤蒸发的水份约
临床补液和营养支持
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• （三）渗透压
• • 正常血浆渗透压为 300mosm/L ， 渗透压的平衡对维持
体内体液容量起决定作用 。 正常渗透压平衡是通过： ① 下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压 增高时，经过下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统 ， 使 抗利尿激素分泌增多 ， 肾小管对水分的重吸收增加 ， 尿 量减少 ， 渗透压回降 ， 反之亦然 。
临床补液和营养支持
3
• （ 二）电解质
• 1 、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液
渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排 ， 少钠少排， 没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 — 6g ， 正常需要 量也为 4.5 — 6g 。
• 2 、 钾离子 (K+) ： 细胞内液主要阳离子 ， 钾对神经 -
0.5g/kg ； ② 中度 ：皮肤弹性减低 ，恶心 ， 呕 吐 ， 脉搏细弱 ， 血压偏低 ， 尿量减少， 失盐
约为 0.5 — 0.75g/kg ； ③ 重度 ： 除上述症状
• 3 、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。
临床补液和营养支持
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• 4 、碳酸氢根离子 (HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细
胞外液中的两种主要阴离子， Cl- 和 HCO3- ，常常发生 相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl- 时， HCO3- 浓 度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl- 增多时， HCO3- 浓度减低，引起高氯性酸中毒。
体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ； c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。
临床补液和营养支持
7
体液失衡
• （一）脱水
• 1 、高渗性脱水： 因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、排汗
量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液
临床补液和营养支持
8
• 低渗性脱水 ：急性失水后 ，只补水而忽略补盐
； 或反复呕吐造成 。失钠大于丢水 ，细胞外液
呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量
增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量 减少。
• 临床表现主要是缺钠 ，分成三度 ： ① 轻度 ：无
口渴 ，乏力 ，头晕 ，尿量不减 ，失盐约为
肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 。 细胞合成 糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原 和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外 。肾一直保持排钾 状态 ， 虽然在体内钾的含量少时 ， 排泄也减少 ， 但是 有限的 ， 每日的排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排 出钾约 3 — 5g ，正常需要量也是此数值。
• 呈现高渗状态 ， 导致细胞内脱水 ， 抗利尿激素分泌增多
， 尿量减少 。
• 临床表现主要是缺水 ， 可将其分成 3 度 ① 轻度：明显
口渴，失水占体重的 2% — 4% ； ② 中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁 ， 失水占 体重的 4% — 6% ； ③ 重度 ： 中度症状加重 ， 高热 ， 昏迷 ， 抽搐 ， 失水占体重的 6% 以上 。 高渗性脱 水血钠大于 150mmol/L ， 治疗以补水（ 5% 葡萄糖）为 主。
• • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排
出的水量就是需要的水量， 约2000 — 2500mL 。这些水 份 主要来自饮水 1000 — 1500mL 和 摄入的固态或半固 态食物所含的水份 。 体内氧化过程生成的水份 ( 内生水 ) 约 200 — 400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的 额外丢失，减去内生水， 2000mL 就是最低生理需要量。
500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内 缺水而减少 。 如有出汗 ， 则从皮肤丢失的水份更多 ， 如有发热 ， 体温每升高 1 ℃ ， 从皮肤丢失的水份将增 加 100mL 。
• • 3 、肺呼出水份： 正常人每日从呼气中丧失水份约
400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水 而减少。气管切开每日丧失约排水： 每日胃肠分泌消化液 8200mL ，其中
绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排出；胃液为酸 性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 3 — 5 倍。
• 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000 —
2500mL 。其中皮肤蒸发 ( 出汗除外 ) 、肺呼出的水一般 是看不到的，叫不显性失水。
冲对 是 HCO3-/H2CO 3二者之比为 20/1 ； 体内 产酸多时 ， 由 HCO3- 中和 ； 产碱多时 ， 由 H2CO3 中和 。 ② 肺调节 ： 通过增减 CO2 排出 量来调节血中的 H2CO3 浓度 。 当 H2CO3 浓度 增高时 ， 呼吸加深加快 ， 加速 CO2 排出 ； 反 之亦然 。 ③ 肾调节：肾有强大的排酸能力，具
• 结合前面所说的水的需要量 ， 每日必须补充的液体 ， 不
能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL ，
• 10% 氯化钾 20 — 30mL ，其它液体都可以用葡萄糖补足
液体总量，即需 5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。 葡
• 萄糖代谢后产生热量 ， 生成水和二氧化碳 ； 二氧化碳则
从呼吸道呼出 ， 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。