手术室差错事故的防范23页PPT

04 总结与展望
总结手术室护理差错防范措施的重要性
保障患者安全
手术室是高风险的医疗环境，任 何护理差错都可能对患者的生命 安全造成威胁，因此采取有效的
防范措施至关重要。
提高医疗质量
手术室护理差错是医疗质量管理 的重点之一，减少差错发生有助
于提高整体医疗质量。
维护医院声誉
手术室护理差错可能导致医疗纠 纷，防范措施的实施有助于降低
定期检查与维护
定期对手术室设备进行检查和维护，确保设备的正常运行和使用安 全。
强化手术室设备管理
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设备采购与验收
严格把关手术室设备的采 购和验收，确保设备的质 量和性能符合标准。
设备使用与保养
规范手术室设备的使用和 保养，定期对设备进行维 护和保养，确保设备的正 常运行和使用安全。
设备更新与升级
发生原因分析
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人员因素
护理人员操作不规范、注意力 不集中、缺乏责任心等。
制度流程
护理工作流程不合理、制度不 健全、监督不到位等。
沟通协作
医护人员之间沟通不畅、协作 不默契等。
环境设备
手术室环境不整洁、设备故障 等。
差错对患者的危害
患者生命安全受到威胁
医疗纠纷风险增加
如手术部位标识错误可能导致手术部 位错误，从而危及患者生命。
职业道德教育
加强护理人员的职业道德教育，培 养护理人员的工作责任心和敬业精 神。
完善手术室管理制度
制定严格的手术室操作规程
制定详细的手术室操作规程，规范护理人员的操作行为，确保手 术过程中的安全。
建立手术室安全管理制度
建立完善的手术室安全管理制度，明确各级护理人员的职责和权限 ，确保手术室的安全管理得到有效执行。

定期组织业务学习、经验交流等活动，提高护士对手术配合的熟练度和对紧急情况的处理能力。
04
案例分析
案例一：手术部位错误防范措施
严格核对手术部位
在手术前，医生、护士和麻醉师 应共同核对手术部位，确保手术
部位正确。
使用标记标识
为避免混淆，可在手术部位使用标 记标识，如患者体表绘图、贴上标 签等。
多次确认手术部位
手术室医疗护理差错的 防范措施ppt培训课件
汇报人： 2023-11-26
目录
• 手术室医疗护理差错概述 • 手术室医疗护理差错的类型 • 手术室医疗护理差错的防范措施 • 案例分析 • 总结与展望
01
手术室医疗护理差错概述
手术室医疗护理差错的定义
定义
手术室医疗护理差错是指在手术 室内，由于医疗护理行为的不当 或失误，导致患者发生不良后果 或引起患者投诉的行为。
身心健康和生命安全。
医疗质量下降
差错的发生会影响医疗质量和 效率，增加患者的痛苦和负担 。
医患关系紧张
差错可能导致患者对医护人员 的不信任和不满，加剧医患关 系的紧张。
法律责任
手术室医疗护理差错可能引发 法律纠纷和诉讼，给医院和医 护人员带来严重的法律责任和
经济损失。
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手术室医疗护理差错的类型
手术部位错误
禁止在手术室内吸烟、使用 手机等与工作无关的行为。
认真核对手术患者的身份信息
术前护士应认真核对患者身份信息， 确保手术部位正确。
核对患者姓名、性别、年龄等信息， 防止因信息错误导致手术失误。
仔细核对手术器械和药物
护士在准备手术器械时，应仔细核对器械名称、数量等信息，确保手术过程中使 用的器械准确无误。

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•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并同另一人核对浓 度，剂量和有效期限，核对无误后方可使用。瓶签脱落，字 迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点 以备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻药液，以免与其 他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对患者姓名、病区、 住院号、血型、RH 因子、采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。
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案例3 引流管遗留
2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病 医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口 气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一 段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后 引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术， 术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、 呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院 尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极 大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包时
未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致 清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
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器械准备不全
1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈旧，钳 端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短缺，刀、剪、 针不锐，原配装纱条数目与规定数不符、带子衔接不牢 固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异物遗留 在病人体腔内。
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手术室护理差错及相关因素探讨
▪ 手术室是为病人施行手术治疗及抢救危重 病人的重要场所，由于它的特殊性，在任 何环节上的疏忽和差错都会给病人带来痛 苦，甚至危及生命，为了杜绝护理差错的 发生，结合在手术室护理工作中遇到的实 际情况，现将手术室中易出现的护理差错 及防范措施总结如下。
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手术室工作中容易出现的护理差
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各种仪器设备的管理
▪ 随着医疗技术的改进，各种各样的仪器设备运 用在手术中，手术室护士要加强各种仪器有关 知识的学习应用，正确掌握其使用方法和原理， 随时检查仪器的附件是否齐全，掌握一般故障 的维修，手术时间长短及需变换体位时巡回护 士及时查看负极板位置有无改变，脱落，防灼 伤等意外事故的发生。使用空气止血带时，巡 回护士要严格记录使用时间并及时提醒术者放 松止血带，以免造成病人肢体功能障碍或损伤。 另外，对精密贵重仪器，设专人管理、保养， 护士长定期督促检查各仪器设备运转使用情况， 确保运转状态良好避免因设备不当或 故障引 起的医疗事故及纠纷。
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增强服务意识，避免护理纠纷
▪ 严格执行各项护理操作规程
▪ 护理操作规程是广大义务工作者经过实践经 验，不断充实、修改、完善而逐渐形成的。 每一项护理操作规程都有其可行性和科学性， 是预防、判定差错事故的要素，也是解决纠 纷的准则。因此，各种操作规程是护士必须 遵循的。只有认真严格地窒息各项规章制度， 严格按照操作程序实施护理，才能有效地避 免纠纷发生。
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加强责任心，增加服务意识，始终 关心病人的利益
▪ 巡回护士在手术过程中责任重大，整个手术中 全靠巡回护士认真观察才能发现问题，如呼吸、 血压、脉搏的变化，出血的情况，吸引器不通 畅，仪器的安全运转等，因此巡回护士一定要 坚守岗位，尽可能减少外出取物、取药时间， 避免延误手术及抢救时间，术中需添加的物品 及时记录在护理记录单上，遇有需要交接班时， 要仔细交接手术情况，纱布器械数目，各种管 道及各仪器设备使用状况等，及时发现及时处 理，才能避免差错的发生。

◆ 手术室是对患者实施手术治疗、检查和抢救工作的重 要场所,有着变化快、要求高、流动性大的特点。各手 术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了 高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理不良事 件,提出防范措施,以确保手术的顺利进行。
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 防止术式错误：
择期手术在手术医嘱下达之时， 表明该手术前的各项准备工作已 经全部完成。 建立手术部位识别标志制度。 多部门共同合作制定的手术安全 核查与手术风险评估制度与工作 流程。
手术室不良事件的防范措施
◆ 1、接错病人、术式错误
◆ 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
◆ 防止接错病人：
主要做好核对病人和查对手术部位工作，具体要做到术前访视病 人，了解手术病例、手术部位；接病人时严格与病房护士和病人 对手术部位和手术名称进行三方核对，并认真查对腕带标识；手 术医师到手术室后，与麻醉医师，病人，和巡回护士共同查对手 术部位进行四方核对并有记录。 核对时间： 1、病人离开病房前 2、进入手术等候区前 3、送入手术间前 4、手术开始前 核查根据： 病人手腕识别带、影响资料、部位标示、病人自述 （或病人家属代述）手术通知单。
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手术室不良事件的防范措施
2、用药输血输液错误 执行口头医嘱前,护士应复诵一遍,双方确认无误方 可执行。做好“三查七对”,输血时要经两人查对 后在交叉配血单上签字。围手术期用药者,严格遵 守医嘱执行制度,规范操作,加强各制度的执行和监 管力度,使每一项制度执行到位,监管到位。

手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
随堂练习
手术室常见的差错事故有：
手术错误 异物遗留 意外损伤 用药错误
输血错误 标本错误 意外拔管 术后感染
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
防范措施
去除地面湿滑 陪伴、搀扶病人 正确使用保护具 学习术中压疮预防知识 正确安置体位，避免暴力操作 规范使用仪器设备（电刀）
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
负极板张贴位置 使用电刀笔筒 操作注意事项 参数调节
手术室护士规范化培训系列讲座
原因分析
清点制度执行不严 清点方法错误 清点知识缺乏
防范措施
严格执行清点制度 培训正确的清点方法
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
意外损伤
跌倒 坠床 压疮 围术期体位性损伤 仪器设备器械损伤
原因分析
环境因素 保护具使用不足或错误 知识缺乏 粗心大意 暴力操作
原因分析
查对制度执行不严
防范措施
严格执行查ห้องสมุดไป่ตู้制度
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
标本错误
标本遗失 标本、病人错误 冰冻标本部位记录错误
原因分析
规章制度不健全 送检流程不合理 交接班不清楚或遗忘 团队沟通不足 人员粗心大意
防范措施
手术室护士规范化培训系列讲座
手术室常见差错事故
手术室护理本科实习系列讲座
手术室常见差错事故及防范
XXX院手术室 XXX
教学目标

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• 第三章
手术安全管理
•
• 第十二条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工 作的顺利进行。
• 第十三条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。
• 第十四条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式 和用物的正确。
• 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 • 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行
，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 • 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导
• 第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障
医务人员的职业安全。
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• 第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
• 第五章 质量管理 • • 第三十条医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制
• 第二十一条手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。
•
• 第四章 医院感染预防与控制
•
• 第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按
照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。
• 第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清 洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。

体神经麻痹 ， 或手术时间过长等致局部皮肤压伤 ； ④用错药 ， 输 错血； ⑤误用 未消毒 的手术 器械与敷料 造成伤 口感染 ； ⑥手术 器 械用品准备不全 或损 坏 ， 造成意外 ； ⑦术 中标本 丢失或未及 时送检造成不可挽 回的差错事故 ； ⑧患者损伤。
２ 防 止 差 错 事 故 的发 生
量。我 院 ２０ ０ ８年 ３月一２ ０ ０ ９年 ５月采用低温 等离子射频消融
净， 再用 ０５ ． ％的碘伏清洁消毒鼻腔 。男性 患者要剔除胡须 ， 清
洁面部 。 ２１ 术前 指导 ．． ３ 术前注意保暖 ， 预防感 冒。进食 少量清
术治疗慢性单 纯性鼻炎 患者 １０例 ， ４ 效果 满意 ， 现将护 理体会
［ 黄丽华 ， ３ 】 陈志慧 ． 老年性痴呆患者 的临床护理体会【 ． 医学实践 Ｊ 中华 】
杂志 ，０７，（ ）７ ９ ７ ０ ２０ ６ ８ ：４ — ５ ． ｆ］ 周 国琴 ．３ ４ １ ３例老年 性痴呆患 者的护理 ［． Ｊ现代 护理 ，０ ７ １ （ ） 】 ２０ ，３５ ：
４ ０－ ６ ． ６ ４ １
在常规 的治疗护理基 础上实施 运动 、 音乐 和认 知功能等综合康 复措施训练可改善老 年性 痴呆 患者的智力 、 知和 日常生活活 认
动 能力 ， 但由于各种主 、 观原 因使 康复训练的落实效果不佳 。 客
因此护理人员要有足够 的耐心 ，深人 家庭进 行指导和访视 ， 建 立 良好 的护患关系 ， 提高患 者及其家庭 的依从性 ， 以达到较好
■ 鳍险蜜腼
刀的使用方法 ， 保持清 洁干燥 。 每台电刀每 天应进行检查维修 ， 尤其 电极板应一次性使用。 手术室是一个高风险科室 ， 工作量大 ， 工作 时间长 ， 在繁 忙 的工作 中， 任何手术都存在安全隐患 ， 都容易发生差错事故 。 针 对手术室存在的安全隐患 ， 应建立健全完善 的规章制度 和护 理