4.6.8.3非计划再次手术管理规定

医院非计划再次手术管理制度为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定本制度。

非计划再次手术(包括介入手术)是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。

原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成的疗效不佳必须施行再次手术:以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

一、手术室、各手术科室实行非计划再次手术的报告管理。

(一)各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。

及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

(二)实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务处。

报告表原则上由首次手术的术者填写，由科室主任签字确认，并及时下达非计划再手术通知单。

1.工作日白班上报时限:择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。

2.节假日/夜班上报时限:急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并组织协调手术事宜，必要时报告行政值班领导。

行政值班须告知手术科室:将《非计划再次手术报告表》于次日(逢周末或节假日后的首个工作日)报送医务处。

(三)医务处在接到报告表后责成有关科室在10个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写《非计划再次手术评估表》，并反馈医务处。

(四)各手术科室设非计划再次手术记录档案(纸质版或者电子版)，记录内容包括下列项目:患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

(五)手术室每月将接受的“非计划再手术”汇总上报医务处。

上报内容: 患者姓名、住院号、科室、手术方式、手术者、手术时间。

峨眉山市中医医院非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术的预防（一）手术前管理1、明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反复核查各项检验检查报告，确定诊断无误；2、完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症、术式选择是否合理、手术风险评估、术前准备、术中可能发生的意外讨论和处理方案、术后观察及并发症的预防与处理；3、医患沟通：手术前应认真同病患及其亲属沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。

沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。

医患沟通中，应尊重患者或家属的选择权，严禁诱导患者或家属选择。

（二）手术中管理1、严格执行《手术安全核查制度》和《手术部位标识制度》，认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字；2、手术中应依照规范操作、数学，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置；3、手术中如需改变术式，必须向患者家属或其授权人履行告知义务，并在术后认真填写《非计划手术情况反馈表》；4、手术结束后，需依《手术安全核查制度》要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合。

（三）手术后管理1、术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早预防、早期发现、及时妥善处理；2、落实术后医疗护理计划并记录；3、手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

三、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

非计划再次手术管理制度非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，为进一步确保医疗质量和医疗安全特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任医师组织全科讨论，必要时由医务科组织专家进行全院讨论，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术中及术后可能发生的意外及防范措施，讨论内容要记录在病历中，同时记录在疑难病例讨论记录本中。

三、凡同一次住院非计划再次手术的，须在进行再次手术之前由首次手术科室填写《非计划再次手术手术审批表》上报医务科，急诊手术应当在准备手术的同时上报医务科或总值班。

术后2周内首次手术科室应该填写《非计划再次手术病例上报表》上报医务科；四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术前应认真做好患者及家属的沟通工作，尊重患者和/或家属的知情权、选择权，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、手术科室在发生非计划再次手术后、应本着客观的态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生；七、各手术科室每年至少进行一次非计划再次手术管理知识培训，医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室。

八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、手术授权的重要依据。

手术医师如果发生医源性“非计划再次手术”同一种类非计划再次手术2次（含2 次）以上将暂停该手术医师此类手术权限3至6个月，3 至6个月后经医务科考核合格后方可重新授予该医师此类手术权限。

月非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。

1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。

择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。

5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。

6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。

8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。

成安县中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,减轻患者的经济负担,制定我院非计划再次手术监控管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、手术科室必须严格执行临床技术操作规范、《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估,尽可能减少发生非计划再次手术。

三、对于急诊手术,或在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下,主刀医师必须及时、详细地向病人或其法定代理人进行知情告知,告知内容必须完整。

非本专业的手术必须请相关专科医师会诊并施行手术。

四、患者因各种原因需进行非计划再次手术,科室应进行再次手术前讨论,并进行严格的监控和管理,建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。

五、非计划再次手术专项管理登记本记录内容主要包括以下几项:患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术名称、首次术后情况、再次手术名称及原因分析、再次手术后情况。

六、及时做好患者及家属的沟通工作,沟通内容应详细记录在病程记录中,避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

七、科室对再次手术的分析监测记录除应及时登记外,必须填写《非计划再次手术申请单》(一式两份)交医务科存档,对于紧急非计划再次手术必须第一时间上报医务科或医院总值班,术后24小时内以书面形式上报医务科。

非紧急的非计划再次手术应手术前24小时上报医务科,由科主任或副主任签字确认。

医务科每半年对该非计划再次手术情况进行分析、汇总,分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。

科室每月对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。

“非计划再次手术”管理制度
1．非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行再次手术，包括医源性因素，即手术造成严重并发症必须再次施行手术，以及非医源性因素，即
由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

2．当发生手术失误或出现术后并发症可能需要再次手术时，各级医生应立即报告上级医生及科室主任，在确定需要再次手术后，按不良事件报告医务科，首次手术主
刀医生为不良事件报告责任人。

3．科室主任或主诊医生应及时组织科内讨论，做好患者病情、手术指征、手术风险的全面评估，确定手术方案，记录内容放在疑难病例讨论中，需要他科协助的，应
及时会诊，必要时报医务部组织全院会诊。

4．手术方案确定后，应充分做好术前相关准备，主刀医生包括其他科室协助手术的医生原则上需具备副主任医师以上职称，术前知情告知工作由科室主任或主诊医生
主持告知，取得患方的理解并签字同意，相关人员加强后续服务及沟通工作，避免医
疗争议的发生。

5．手术通知单上应明确非计划再次手术，手术室应优先安排非计划再次手术，并做好非计划再次手术的核对和登记工作。

6．非计划再次手术结束后，科室应在一周内适时组织讨论会，分析原因、查找问题，提出整改意见，讨论记录一式两份，1份附在科室管理本上，1份报医务科。

7．医务部实时监控非计划再次手术情况，指导科室做好围手术期相关工作，定期检查有无漏报、瞒报及未按上述要求处理，对上报的进行整理分析，督促科室落实整
改意见，并在医疗质量点评会上点评。

8．科室瞒报、漏报非计划再次手术事件或未扣本制度要求做好非计划再次手术管理，按违反医院管理制度扣罚综合目标考核分。

非计划再次手术作为对手术医生资格
评价、再授权的重要依据。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。

择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。

八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

并在院内通报。

九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。

由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。

降级处理时限6个月至1年。

非计划再次手术管理流程1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。

2、病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。

医院非计划再次手术管理制度为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制度。

1. 本制度所指的非计划再次手术，是指患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

2. 各手术科室同一病人同一次住院期间的再次手术应一律在进行再次手术前必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

3. 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4. 完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达非计划再次手术（急诊抢救手术除外）通知。

5. 非计划再次手术的管理由医务科负责，手术科室、麻醉科及各相关科室等协作管理，医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术，负责再次手术病例的管理、审批、及资料整理，组织对再次手术的讨论、干预等工作。

6. 医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预防再次手术的发生。

7. 手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

8. 医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室认真整改。

9. 医生要加强“三基”、“三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术，10. 严格实行手术医生资格分级授权管理制度与规范，责任到每位医生，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。

如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权：发生技术事故，则对医生手术资格作降级处理。

非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉)风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时,科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.上报内容详见《非计划再次手术上报表》.非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜,必要时报告值班院领导.手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送,医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作.手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。

六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。

非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术,是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,手术科室必须加强医疗安全制度的落实,重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.以杜绝非计划再次手术风险的发生。

非计划再次手术管理规定非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进保障医疗安全做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理医务科负责再次手术病例的监控手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报急诊手术需在术前口头上报并在术后2间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处臵预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。

非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。

手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。

医务科在接到报告表后即刻通告手术管理委员会由手术管理委员责成有关科室在5表》并反馈医务科。

手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处臵预案及医患沟通方案。

六、各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

医院非计划再次手术管理规定
为了确保医疗安全，减少医疗纠纷隐患，根据“三级医院评审标准”的有关要求，制定本规定：
一、定义：患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

二、非计划再次手术的手术指征由科室主任（或副主任）决定，其他医师不得随意为患者实施手术。

三、出现需进行非计划再次手术的病例时，科主任（或副主任）必须亲自查看患者，并由科主任（或副主任）与患者及家属做术前沟通并签手术同意书。

四、科室对发生非计划再次手术的患者进行术前讨论，对手术适应症、手术方式等进行分析，并总结经验，制定避免类似手术发生的改进措施；需紧急进行手术者，术后科室也应进行相应讨论并记录。

五、上报程序：主管医师填写“重大手术审批单”科室主任审批签字
****室
上报医务科，医务科通知****科必要时医务科上报主管院长
****科
六、上报时限：进行非计划再次手术前上报。

七、处理流程：
医务部接到报告后，应对患者的诊疗过程进行分析，并将分析结果书面反馈到临床科室，临床科室根据医务部反馈，在一周内制定改进措施并交医务科。

八、鼓励临床科室按要求及时上报非计划再次手术。

九、凡未按要求及时上报及瞒报者，扣科室主任半个月责任奖。

十、本规定于发文之日起执行。

附：医院非计划再次手术反馈表
附：医院非计划再次手术反馈表
医院非计划再次手术反馈表
科室：患者姓名：床号：住院号：
术前诊断：
第一次手术名称：
再次手术名称：
医务部检查结果反馈：
日期：年月日
科室整改措施：
科室主任：
日期：年月日备注：本表一式两份，科室和医务科各留存一份。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

原因分为医源性因素，即手术或者特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或者浮现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参预构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。

①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表(手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等)，手术方案，患者术前准备，针对患者病情术满意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情允许书》、《输血知情允许书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情允许书》；《手术安全核对表》(患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前)内容完整。

制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。

落实术后医疗护理计划并记录。

手术、麻醉记录书写规范，手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或者第一助手(术者审签)。

2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。

由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》(见附件 2)一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术前 24 小时上报医务科，一份科室存档。

磁县人民医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，重新修订我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科管理。

医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级授权管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、非计划再次手术必须由科室主任或科副主任组织术前讨论，必要时报请医务科组织全院多学科会诊，必须书写《术前讨论记录》并存留于病案中。

五，非计划再手术的主刀医生必须获得医疗技术管理委员会的授权。

（具体授权见附件四）六、实施非计划再次手术的科室必须填写《非计划再次手术审批表》（见附件一），择期手术术前24小时上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内填表补报医务科。

获得批准后才能再次手术，禁止科室瞒报而私自开展再次手术。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、非计划再次手术完成后，所在科室必须在术后三个工作日内，认真讨论，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，总结经验、汲取教训，提出整改措施，《非计划再次手术讨论记录》纳入病案中，并填写《非计划再次手术总结表》（见附件二），在再次手术后一周内，将总结表上交医务科备案。

九、科室设置非计划再次手术专项管理资料盒或文件夹，存放、保管《非计划再次手术审批表》、《非计划再次手术讨论记录》（模板见附件三）和《非计划再次手术总结表》。