留守儿童档案信息表

大山教学点（幼儿园）留守儿童信息采集表
学生姓名：性别
J 民族
2
出生日期，
身份证号一户口所在地：
现居住地：残疾等级类别及等级
1
就学情况，J
祖父姓名：
1
出生日期，，祖母姓名：1
出生日期：
1
外祖父姓名：，出生日前：1
外祖母姓名:,出生日期：
1
父亲姓名：出生日期；
r
身份证
号:外出务工地点几时间：：
（个月）
每年回家次数：__________ 处每周通话次联系电话：
母亲姓名：,出生日期：,身份证号:卜出务工地点及时间：：---------- -（个月）
每年回家次数：__________ 次,每周通话次，联系电话：
监护人姓名：,性别：,身份证号：
________________________ ，监护人现居住地址
监护人与被监护人的关系：：，监护人联系电话：;
家庭经济情况:
打工收入（）,种养殖业（）,政府救助（）,亲朋好友（),
救助情况:
享受低保）,临时救助（）,医疗救助（),
住房救助）,其他帮助（）,暂无救助帮扶（), 经济帮扶）,监护落实（）,户籍落实（),
教育帮扶）,心理关爱（）0。

留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表。

年级班
年月日
出生年月日 健康状况
家庭住址
生理缺陷 个人病史
称 谓 姓 名 年龄 学历 职业
爱好与 特长
个性 特点 你对他(她)的爱慕水准
较 无 不 爱慕
爱慕 所谓 爱慕
是否独生子女
居住环境 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 家庭气氛 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 经济状况(年家庭经济收入金额)
父
母
寄住住址
兴趣与特长
班级
籍贯 姓名
民族
性别
血型
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕水准
较不太不
喜欢普通
喜欢喜欢喜欢
很好较好普通较差很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张生活条件改变
影响生活的重大挫折:其它
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年月日自时分始，时分结束。

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年月日自时分始，时分结束。

年月日自时分始，时分结束。

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年月日自时分始，时分结束。