病理科质量与安全管理指标统计分析表

医疗质量与安全量化指标评价制度是指根据一定的标准和指标体系，对医疗机构的质量和安全水平进行定量评价的制度。

医疗质量量化指标评价主要包括以下几个方面：1. 治疗效果：例如手术成功率、住院患者康复率等，衡量医疗机构的治疗效果。

2. 不良事件发生率：例如感染、手术并发症等，衡量医疗机构的安全水平。

3. 病人满意度：通过问卷调查等方式了解患者对医疗机构的满意度，反映医疗质量。

此外，还可以根据特定指标进行精细化评价，如手术室污染指数、药物误用率等。

医疗质量与安全量化指标评价制度的建立与实施可以促进医疗机构提高服务质量和安全水平。

通过定量评价，可以发现问题、改进措施，提高医疗机构的综合实力。

同时，量化评价还可以对医疗机构进行比较，为患者选择合适的医疗机构提供参考，增强医疗机构的竞争力和透明度。

医疗质量与安全量化指标评价制度（二）为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。

6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。

病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施【摘要】为贯彻三基医院质量控制检查，对病理科质量管理与持续性改进，每月对病理科申请单和病理制片质量逐项检查并详细记录，通过查阅病理资料，对其内容进行分析，发现存在的问题，分析成因，并提出整改措施。

方法检查一汽总医院病理科2008年1月至2011年3月病理申请单及相应的病理制片和病理报告共13200分。

结果病理申请单问题最多，出现无年龄、无性别、无临床诊断等诸多问题，病理切片存在打印号模糊、破损、胶过多粘连，污染，切片未及时归回原位问题。

结论病理报告单记录了患者手术标本与各种穿刺活检送到病理科后进行检查并做出诊断的全部过程，是医院质量控制的重要内容，病理相关人员应具有高度的责任感，充分认识到病理资料在医疗、教学、科研重要性，做好病理科的资料管理工作。

【关键词】申请单;质量控制;病理切片;病理报告病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。

1 材料和方法1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。

1.2 结果病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。

见表1。

2 检查结果分析2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。

医院外送病理检查管理制度一、总则为规范医院外送病理检查工作，确保病理检查质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

二、组织机构医院设立病理科，负责外送病理检查的组织实施。

病理科下设病理诊断室、技术室、档案室等，明确各岗位职责，确保外送病理检查工作顺利进行。

三、外送病理检查范围1. 医院不具备检测条件的特殊病理项目；2. 患者或家属要求外送检测的病理项目；3. 医院与外单位合作开展的项目；4. 医院病理科因特殊情况无法按时完成的病理项目。

四、外送病理检查程序1. 申请与审批（1）病理科医师根据患者病情和实验室条件，确定需外送检测的病理项目；（2）病理科医师填写《外送病理检查申请表》，经科主任审批同意；（3）病理科医师将《外送病理检查申请表》送至医务科备案。

2. 标本采集与处理（1）病理科医师按照规范操作采集病理标本；（2）病理科技师按照规范处理标本，确保标本质量；（3）病理科医师核对标本信息，填写《外送病理检查委托书》。

3. 选择外送单位（1）病理科主任根据医院外送病理检查目录，选择具备资质、技术力量雄厚的外送单位；（2）病理科与外送单位签订合作协议，明确双方权利义务；（3）病理科将外送单位信息报医务科备案。

4. 标本交接与运输（1）病理科技师按照《外送病理检查委托书》要求，将标本封装、标记，确保运输安全；（2）病理科与外送单位确认标本接收事宜，确保双方信息畅通；（3）病理科技师将标本送达外送单位，办理交接手续。

5. 结果反馈与质量控制（1）外送单位在规定时间内完成病理检查，将结果反馈至病理科；（2）病理科医师核对结果，确保准确无误；（3）病理科技师将外送病理检查结果录入医院信息系统，确保信息共享。

6. 档案管理（1）病理科技师整理外送病理检查相关资料，归档保管；（2）档案室定期对病理档案进行抽查，确保档案质量；（3）病理科定期对外送病理检查档案进行统计分析，为医院质量管理提供依据。

医院病理质量考评标准1.病理标本接收核对:标本收到时间、收到内容,接收人核对后签名,签名字迹能够清楚分辨。

2.标本接收后合理处理:冰冻标本收到后立即取材，常规标本收到后立即使用福尔马林固定。

细胞学涂片标本收到后使用95%乙醇固定,液体标本收到后放置于4°C冰箱中保存。

3.病理收费:病理项目服务按《物价局医疗收费管理规定》的病理收费管理规定实施,无漏收费、重复收费、多收费、乱收费等现象。

4.病理取材:恶性肿瘤切除标本各切缘进行取材标记，可疑肿瘤转移淋巴结全部收集,并按组分群标记，肿瘤侵犯范围按TNM标准进行描述。

5.病理诊断审查与核对:严格执行三级检诊制度，常规病理诊断报告由高年资病理医师或副高级以上职称病理医师审查后签发,冰冻切片报告经二名以上副高级职称病理医师确认后签发,细胞学诊断报告由具有中级职称以上病理医师审查后签发。

6.诊断报告:病理诊断报告--般信息填写完整,大体组织标本描述详细(碎组织按实际体积描述;肿瘤标本大小、颜色、质地、形态描述准确，侵犯范围、毗邻关系描述清楚,可疑淋巴结检出彻底并分组标记)。

诊断用语明确,诊断描述符合国际规范。

7.病理报告发出时间:细胞学检查报告当天发出，常规病理诊断报告≤4天发出,冰冻快速诊断≤30分钟发出.免疫组化报告≤3天发出。

对不能及时签发的报告，进行登记与说明原因。

8.细胞学与免疫组化:细胞学制片完整,阳性结果与活检病理诊断符合率≥96%。

阳性细胞学片保存完整,无丢失与破碎。

免疫组化制片质量可靠,无使用过期试剂现象。

9.工作流程安排:病理取材、记录、标本接收、组织制片、染色安排专人负责,免疫组化制片、特殊染色制片、细胞学制片专人负责,病理阅片与审核人员安排合理,具有高、中、初级层次梯度,工作流程安排无死角(无人负责该项任务)。

10.病理工作无差错:组织标本编号正确,组织切片、染色标记无差错,细胞学标本制片无交叉污染。

工作流程中出现差错,差错比例有否进行统计分析,是否撰写关于差错原因分析与制订相应防范措施,建立与执行工作差错奖惩制度。

医院医疗质量及平安控制指标一、所有科室：平安指标〔一〕医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；〔二〕危急值报告、登记、处置率：100%；〔三〕每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

〔四〕不良事件上报率：100%。

〔五〕传染病漏报率0。

〔六〕患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理标准，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室〔一〕门诊病历合格率≥95%〔二〕甲级病案率＞90%；无丙级病案；〔三〕平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；〔四〕住院时间超30日患者例数；〔五〕出入院诊断符合率≥95%；〔六〕治愈好转率≥95%；〔七〕床位使用率≤93%；〔八〕在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。

〔九〕手术知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。

〔十〕门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

〔十一〕急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

〔十二〕住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕〔十三〕抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕〔十四〕承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

〔十五〕I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：〔十六〕药品收入占业务收入比例≤42%；〔十七〕病案首页主要诊断正确率达100%；〔十八〕出院病历3天回归率≥90%；〔十九〕“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；〔二十〕抢救成功率≥80%；〔二十一〕输血治疗知情同意书签署率100%。

〔二十二〕输血合格率≥95%；四、临床路径及单病种质量管理：〔一〕医院开展7个病种临床路径管理；〔二〕临床路径病例入组率≧50%；〔三〕临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量及平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。

患者医疗质量与安全指标评价表（表4）
住院患者安全类指标统计
1.住院患者压疮发生率及严重程度（按卫生部二级综合医院评审标准统计评价）
排除病例：
（1）住院日<5天的患者。

（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。

（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。

（4）诊断为偏瘫、截肢或四肢瘫痪的患者。

（5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。

（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创手术或带蒂移植术的患者。

（7）年龄≤18岁的所有出院患者
2、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（按卫生部《二级综合医院评审标准统计评价》）。

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。

加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。

临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。

每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。

查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。

对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。