上腹痛、胸闷、呕吐、血便——查房选录(351)
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黑便、中上腹胀痛、贫血——查房选录(328)
徐莹钧;温兴红
【期刊名称】《新医学》
【年(卷),期】2009(040)010
【摘要】@@ 1 病历摘要rn患者女,31岁,已婚,农民.因排黑便伴中上腹持续性胀痛3 d于2008-01-08 14:00入院.患者于3d前无明显诱因排黑色柏油样大便,每日2次,总量约600 g;伴中上腹持续性胀痛,无剧烈绞痛及放射性疼痛,无节律性及周期性,且与进食无明显关系,无恶心、呕吐、呕血、鲜血便,无发热、畏寒、胸闷、心悸、气促等.门诊拟"上消化道出血原因待查"收住院.否认既往肝炎、消化性溃疡及类似发作史,无外伤史、手术史、近期因病服药史、药物过敏史,无输血、食物中毒史,无烟、酒等不良嗜好,近来体重无明显下降,无遗传性疾病家族史.
【总页数】4页(P634-637)
【作者】徐莹钧;温兴红
【作者单位】浙江余姚市第四人民医院,315470;浙江余姚市第四人民医院,315470【正文语种】中文
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3.反复黑便11年——查房选录(304) [J], 黄灿;彭杏娥
4.上腹胀痛、肝脏肿块、昏迷--查房选录(285) [J], 陈奕霖;王美江;罗德红;周朝娟
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图表专业解读-腹痛、恶心、呕吐原因分类腹痛腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状,也是促使患者就诊的原因。
腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。
此外,腹痛又是一种主观感觉,腹痛的性质和强度,不仅受病变情况和刺激程度影响,而且受神经和心理等因素的影响。
即患者对疼痛刺激的敏感性存在差异,相同病变的刺激在不同的患者或同一患者的不同时期引起的腹痛在性质、强度及持续时间上有所不同。
因此,只有从疾病的病理生理、神经生理、心理学和临床多方面进行剖析,才有可能对腹痛有正确的了解。
腹痛在临床上常分为急性与慢性两类。
腹部疼痛的部位能为寻找病因提供线索,对病变具有定位意义。
下面是对急性和慢性疼痛部位的分类。
但不少疾病的疼痛可能不只在一个部位出现,甚至可能变换部位。
在临床中还是要根据情况进行分析。
可出现急性腹痛的疾病可出现慢性疼痛的疾病恶心上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。
呕吐是临床常见症状,恶心常为呕吐的前驱感觉,也可单独出现,表现上腹部特殊不适感,常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等迷走神经兴奋症状。
恶性、呕吐的病因也是多种多样。
1.腹部病变(1)机械性梗阻:幽门梗阻、小肠梗阻(2)动力障碍:慢性假性肠梗阻、功能性消化不良、胃轻瘫。
(3)其他腹内病变:急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肝炎、急性肠系膜缺血、克罗恩病、消化性溃疡、胰腺炎和胰腺肿瘤、腹膜炎和腹膜肿瘤、肠系膜上动脉综合征、后腹膜病变等。
2.神经系统病变偏头痛、颅内肿瘤、出血、梗死、脓肿、脑积水、脑膜炎、自主神经系统疾病、脱髓鞘疾病、迷路病症,如晕动症、迷路炎、梅尼埃病、中耳炎等。
3.代谢和内分泌系统疾病糖尿病、糖尿病酮症、甲状旁腺功能亢进、高钙血症、甲状旁腺功能减退、低钠血症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能低下、急性间歇性卟啉病、妊娠等。
4.感染急性胃肠炎、全身感染性疾病。
5.药物和毒物肿瘤化疗药物、解热镇痛药、麻醉药、口服避孕药、心血管系统用药(如地高辛、抗心律失常药)、抗生素、中枢神经系统用药(如左旋多巴和其他多巴胺激动剂等治疗帕金森病的药物和抗癫痫药物)、茶碱类药物。
全科规培考核-门诊SOAP病历模拟脚本1. 背景信息- 患者姓名:张三- 年龄:45岁- 性别:男性- 病历号:2. 主诉- 患者主诉:腹痛和呕吐3. 现病史- 腹痛:自2天前出现,阵发性疼痛,位于右上腹,伴有恶心和呕吐。
疼痛程度渐增,尤其在进食后加重。
没有腹泻或便血。
- 呕吐:频繁呕吐,呕吐物为胆汁样物质,没有血液。
4. 既往史- 有胃溃疡病史,但无手术治疗。
- 未曾有过类似症状。
5. 家族史- 无家族史。
6. 个人史- 不吸烟,饮酒适量。
7. 体格检查- 一般情况:患者意识清楚,面色正常,体型适中。
- 腹部检查:腹软,无压痛或反跳痛,肝脾未触及。
8. 辅助检查- 血常规:白细胞计数正常。
- 肝功能:ALT、AST、总胆红素正常。
- 腹部超声:胆囊内有结石。
9. 诊断- 急性胆囊炎10. 治疗方案1. 卧床休息,禁食。
2. 静脉输液,补充水分和维持电解质平衡。
3. 给予抗生素治疗,如头孢噻肟。
4. 给予止吐药物,如甲氧氯普胺。
5. 定期监测患者症状和体征变化,如体温、腹痛程度等。
6. 如果症状无明显改善,考虑行胆囊切除手术。
11. 随访计划- 安排患者进行胆囊切除手术后的随访。
12. 教育宣教- 向患者解释胆囊炎的病因、症状和治疗方案。
- 强调手术治疗的必要性和风险。
- 告知患者术后护理和注意事项。
以上为全科规培考核中门诊SOAP病历模拟脚本,仅供参考。
护理临床教学查房记录科室:消化内科日期:2016-1-9主持人:moumou主讲人:上海中医药大学实习护生**参与人员:上海中医药大学实习护生***.****患者一般资料:姓名:张某某性别:男年龄:74 入院诊断:消化性溃疡伴出血简要病史:患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛,自服达喜2片,未有明显好转,今日清晨出现头晕,四肢无力,大汗淋漓。
患者解粘稠状黑便一次,量多,黑色,无鲜血,便后头晕、乏力症状好转。
中午及下午患者再次出现黑便,量较前减少。
遂至我院就诊,查粪便隐血阳性。
为进一步治疗,2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。
入院后完善相关检查,今为患者入院第4天,遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑(抑酸)、生奥定(止血)、捷苏、英凡舒、Vb6(营养支持)等对症治疗。
今晨T:36.5℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:124/80mmHg。
患者目前心态平和,能积极配合治疗与护理。
标准护理程序记录单日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止日期2016-1-3 排便异常,黑便,与上消化道出血有关。
患者5天内黑便消失。
1.评估患者黑便的质量、原因、持续时间。
2.监测患者24小时液体出入量,意识状态,生命体征,HB计数,血细胞比容等各指标以了解出血是否停止。
3.患者需禁食1~3天,向患者以及家属解释关于禁食的意义,并做好口腔护理。
4.黑便时,保持肛周皮肤清洁,防止感染,保持床单位的清洁、患者主诉连续3天解黄色成形变一次。
2016-1-8干燥。
5.遵医嘱给予补充液体和止血药物,并观察其用药的效果。
2016-1-3 体温过高:与出血坏死组织吸收有关。
患者体温3天内逐渐恢复正常。
1.评估体温异常的原因及程度。
2. 遵医嘱给与物理降温。
并密切观察体温的变化,每4 小时测患者体温。
3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。
4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤,注意保暖,保持清洁干燥。
左上腹疼痛4小时--查房选录(280)
佚名
【期刊名称】《新医学》
【年(卷),期】2005(36)10
【摘要】@@ 1病例摘要rn患者男,76岁.因"左上腹疼痛4小时"于2004-05-09凌晨4时入住本院,患者4小时前于夜间睡眠中突然出现左上腹疼痛,疼痛剧烈,呈持续压榨性,无向其他部位放射,伴胸闷,出汗较多,20分钟前在家自服硝酸异山梨酯(消心痛)10 mg,无效,5分钟前含服硝酸甘油0.5mg,疼痛仍不能缓解.此次发病前曾进食油煎鸡蛋、饮食过饱,并有劳累史,发病以来无胸痛、心慌、气促、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、腹泻及小便异常.既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)6年,无心肌梗死病史,2型糖尿病病史16年,高血压病史20年,血压最高23.5/12.5kPa,近2年来经常服用硝酸异山梨酯、格列齐特(达美康)等药物治疗.
【总页数】2页(P559-560)
【正文语种】中文
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