讲课用DDD管理与舒普深(2014)

常见问题举例4
• 男，58岁，肺炎，用头孢哌酮舒巴坦 ，2g，250ml，bid。用三天，病情好 转出院。3天后饮酒出现恶心呕吐，头 痛等双流轮样反应， • A双流轮样反应机理 • B头孢哌酮舒巴坦注意事项
1.感染诊断
1、感染症状： 2、感染体征： 3、提示感染的实验室指标 •血WBC及分类 •C反应蛋白(CRP) •降钙素原（PCT) •G试验与GM试验（真菌感染） 4、病原学检查 革兰染色 细菌培养
抗菌药物专项整治指标
•抗菌药物临床应用实行分级管理
•门诊病人抗菌药物使用率不得超过 20%
•急诊病人抗菌药物使用率不得超过 40% •住院病人抗菌药物使用率不得超过 60% •微生物检验样本送检率不得低于 30% •1类切口抗菌药物使用率不得超过 30% •DDD（defined day dose） 抗菌药物使用强度力争控制在 40 DDD 以下
氨基糖苷类
阿米卡星 庆大霉素 2-2.5h（不代谢，肾排泄） 2-3h（不代谢，肾脏原形排泄） 延长 40-50h
依替米星
1.5h（24h尿中排除80%原形药物）
明显延长
血液透析可以清除该药， 血透后给药
半衰期（h） 品名 喹诺酮类 左氧氟沙星 正常人 肾功能不全 者 血液透析
6.7-7.4h（主要以原形肾脏排 泄）
数的总和（一定时期）
抗菌药物总消耗量（累计 DDD数 ）除以同期患者人天数
（累计人住院天数） ×100 ＝抗菌药物使用强度 （人均 DDD 数）
DDD数） 抗菌药物 抗菌药物消耗量（累计 100 使用强度 同期收治患者人天数
计算举例
假如某科某月份出院 80人，平均住院日15天
该科总住院日（人天）= 80×15 =1200人天
万古霉素
7.5天
半衰期（h）
品名 硝基咪唑 7-8h（肝脏代谢，20%以原 形经肾排泄，10%随粪便 排泄） 单次给药后 药动学不 变，肝功 减退者清 除减退 血透可以有效清除 本药及代谢产物（ 血透患者半衰期为 2.6h） 血透可迅速清除本 药及代谢物，透析 后给药 血透可以有效清除 药物 正常人 肾功能不全 者 血液透析
延长
血透可以清除药物， 首剂500mg，250mg ，q48h
莫西沙星
肝肾功能不 全的病人 ，药动学 11-15h（22%原形和50%代谢物 无明显变 经肾排泄，25%经粪便排泄） 化（肝脏 代谢，不 依赖CYP）
血液透析不能清除本 品
多肽类 6h（80%-90%在24h内经肾以原 形排泄） 血透不能有效清除本 药（大分子）（但 是有报道表明，血 液灌注或血液过滤 可提高血清除率）
头孢曲松
不明显
血透不能有效清除药物 （三嗪环） 血液透析患者透析后可 不追加剂量，但应在 透析后给药
头孢唑肟
1.7h（不代谢，24h内约80%的 给药量以原形经肾排泄）
1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主
延长
半衰期（h） 品名 正常人 单环β 内酰胺环类 氨曲南 碳青霉烯类 亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他米隆（ 克倍宁） 美罗培南 1h 70min/40min（肾排泄） 1h（原形，肾排泄） 2.9-4h/13.317.1h 延长 延长 血透可清除药物，血透时 增加剂量 透析后给予正常剂量的 2/3 血透后可根据感染程度， 补加1次1-1.7mg/kg 血透可以清除药物，建议 血透后补充1次剂量 1.4-2.2（大部分原形，肾脏） 4.7-6.0 血透可清除部分药物，血 透后追加1/8负荷量 肾功能不全者 血液透析
从抗生素合理使用角度
来 谈 DDD 的管 理
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科
刘 进
常见问题举例1 •男，58岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38℃-39℃ ， 偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。 体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常， 腹部平软无压痛，肝脾未扪及。 检查：血WBC20X109，N90.0%，尿常规：正常， 血培养：大肠埃希菌，尿培养，大肠埃希菌，计数大 于106， 尿培养与血培养大肠埃希菌药敏结果相同。 •如何诊断和处置该患者的感染情况？
3.抗菌治疗疗程
•抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至 体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情 况，妥善处理。
•败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、 伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽 炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较 长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
•败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。 •感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。 •化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常 •伤寒：体温正常后7-10天。 •布鲁菌病：6周或以上。 •溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。 •深部真菌病、结核病等需较长的疗程。
四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整
品名
青霉素类 青霉素 0.5h（约19%肝脏代谢，约 75%的给药量于6h内经肾排 泄） 1-1.3h（肝脏代谢，约60% 的口服药量于6h内以原形经 肾排泄，20%以青霉噻唑酸 随尿液排泄） 1.5/1h 2.5-10h 严重肾功能不 全者可延长至 7h 可清除，透析后给 药 血透可有效清除药 物，透析期间以及 透析后应额外补充 剂量 可清除，透析中及 透析后加1次剂量 一次最大剂量2.25g ，q8h，血透后追加 0.75g 半衰期（h） 正常人 肾功能不全者
的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断
和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控
制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。
(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到 60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药 的科学依据。
(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。
+++ ++++
≈106 ≥107±
(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药 物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个
体化的给药方案。
特殊情况下的抗菌药应用
肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用
放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸
血透清除缓慢，透析后 补加0.25-0.5g
血透可以清除药物，每 次血透后给予0.75g
头孢西丁
肌注：41-59min 静滴：64.8min（不代谢，给 药24h后约80-90%的药物以原 形经肾排泄）
7-8h（不代谢，主要以原形经 肝和肾排泄，50-60%经肾， 40-50%经肝脏）
明显延长
血透可清除85%给药量 ，透析后加1g
半定量细菌培养法——四区划种
+ ++
++++
+++
半定量培养结果的临床意义
半定量 相对定量 （致病菌或条 件致病菌浓度） (CFU/ml )
+ ≤104± 多为污染菌
临床意义
++
≈105
污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌
感染菌可能性大，重复培养：2+ ～ 3+：感染菌 多为感染菌
出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司
他丁）200g，斯沃120g，舒普深600g，氟康唑100g
总DDD=泰能200/2 + 斯沃120/1.2 + 头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2 = 800DDD 该科该月份出院病人抗菌药物使用强度 = 800DDD/1200人天 = 0.666666×100 = 66.7
品，参考说明书
• 某患使用某一抗生素后就得到具体的日使用剂量，具体的日
使用剂量/ DDD 值＝该抗生素某个患者具体的日DDD 数
某个抗菌药物的 DDD 数（一定时期） = 该抗菌药物每日消耗量×用药天数×用药人数
DDD值（克/DDD值）
抗菌药物总消耗量（累计 DDD数 ）＝所有抗菌药物 DDD
对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程， 在适当的时间，依据PK/PD原理通过适当的给药途径和给药 方法用于人体，达到有效治疗和预防感染性疾病的目的，同 时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。
一、抗菌药物临床应用基本原则
(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致
抗菌药物使用评价的平衡
定
定 量
性
使用率%

DDDs 的有关概念
• The basic definition of the defined daily dose（DDD）：针对 某一抗生素治疗其主要疾病所规定的日维持剂量（适用于成
人、肾功能正常者）
• 每一抗生素都有一个给出的 DDD 值
DDD 值来源于 WHO 药物统计方法合作中心提供的 ATC Index http://www.whocc.no/atc_ddd_index/；对于未给出明确 DDD 值的药