泌尿、男生殖系统结核
一．目的要求
1. 了解肾结核在泌尿、男生殖系统结核 中的重要性。
2. 熟悉肾结核的临床表现、诊断方法、 全身和局部治疗，掌握肾结核手术指征。
3. 了解泌尿系结核并发症的处理原则。
4. 了解列列腺及附睾硬结的鉴别诊断。
二．肾结核 renal tuberculosis
1. 定义 泌尿及男生殖系结核病，是全身结核的一部分。
而肾结核在泌尿系结核中占有重要的位置，泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源肾结核 。
肾脏往往最先遭受结核杆菌的感染，然后由肾脏蔓延到输尿管、膀胱及尿道。
肾结核在男性泌尿生殖系结核病中最为常见，不仅发病率高而且晚期并发症多，后果也最严重。
男生殖系结核亦常继发于肾结核。
2. 致病菌
主要为人型结核杆菌，少数为牛型结核抗菌和非典型哺乳类杆菌。
（PCR 检测是引物要齐全，出现假阴性） 与抗生素相关特征：
①生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为 24小时。
因此多数抗代谢抑菌药物无效 ②不能被巨噬细胞分解；
③能长期存在活体组织内，并不发生分裂；
④易产生耐药性。
3. 病理表现
1）肾结核病理
I 肾结核90% 均为原发感染，结核菌经血行到达肾脏，只有少数因肺或其他部位原发感染后感染扩散所引起。
结核菌抵达肾脏后，多停留在肾小球周围毛细血管丛内。
如果患者免疫力较高，细菌数量少，则病灶局限于皮质内，形成多个皮质部的微小肉芽肿，以后可完全愈合，不发展为临床肾结核。
（体积小，若未钙化，CT 难发现）。
如果细菌量大，毒性强，患者免疫力下降，则细菌可经过肾小球过滤后到达髓襻或经血抵达肾髓质，病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，出现临床症状，称为临床肾结核，临床肾结核多为单侧。
肾盏破坏，肾盏积水，肾盂可正常 肺结核（原发病
灶）双侧肾皮质结核（90％）
（病理肾结核）
抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质
无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强
一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）一侧临床肾结核
（90％）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）双侧临床肾结核血行感染
II 肾结核主要为肾髓质及乳头病变，进入肾髓质后呈进行性发展，破坏组织。
结核结节可彼此融合，中心发生干酪样坏死，这种坏死破溃一般发生于肾乳头处。
干酪样坏死组织液化后可排入肾盂并形成空洞，肾内空洞一旦形成多不能自行愈合而逐渐扩大。
肾盏或肾盂粘膜上的结核，在肾内可经淋巴、血行或直接蔓延，扩散到其他部位，最后形成多数空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏。
III 肾结核的另一个重要病理变化为高度的纤维化，纤维化使皮质和髓质分隔，肾内血管狭窄、内膜增厚，致
使肾皮质缺血、萎缩。
肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。
IV 晚期肾结核可发生钙化。
钙化常为严重肾结核的标志，先出现较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐渐扩大至全肾，形成全肾钙化。
全肾钙化时，输尿管常完全闭塞，患肾的尿液不能流入膀胱，膀胱结核可逐渐好转愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”
2）输尿管结核病理
输尿管结核继发于肾结核。
最常受累部位为输尿管膀胱连接部。
结核杆菌侵犯后可使输尿管增粗、变硬，形成一僵直的索条、肌肉收缩减退，输尿管狭窄，加快肾结核病变。
3）膀胱结核病理
继发于肾结核；最早受累部位为输尿管口周围；挛缩膀胱（尿频加重）；膀胱结核病变与纤维化使输尿管狭窄和/或输尿管关闭不全。
狭窄引起梗阻、肾积水；闭合不全则使膀胱内感染尿液反流至对侧肾脏，引起积水并感染。
4. 临床表现
1）多发生于20-40 岁的青壮年；发病过程缓慢。
2）尿频、尿急、尿痛
最早出现的是尿频，为含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，后为结核性膀胱炎所致。
随着病情的进展，每日排尿次数逐渐增多，排尿时有灼热感并伴有尿急。
挛缩膀胱可加重尿频。
临床表现
3）血尿
多在尿频、尿急, 尿痛等膀胱刺激症状之后出现，以终末血尿居多。
也可为全程肉眼血尿，不伴任何症状。
故青年患者发生无痛性血尿时，也应考虑有肾结核的可能。
肾脏出血严重时，血凝块通过输尿管时，可出现肾绞痛。
4）脓尿
肾结核患者一般伴有不同程度的脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液，呈脓血样。
5）腰痛和肿块
肾结核的局部症状不常见，破坏严重的巨大脓肾、肾结核继发感染或病变蔓延至肾周时才出现局部症状和体征。
三．男性生殖系统结核
病变从前列腺、精囊开始，但临床表现最明显的是附睾结核，可触及不规则肿块。
输精管结核病变时，输精管增粗，呈“串珠样”样改变。
前列腺钙化、结石，尿返流，引起前列腺炎、泌尿系统结核，破坏肾盂系统才会有症状。
四．诊断
1. 病史和临床表现：
1）长期膀胱刺激症状并有终末血尿，一般抗菌素无效。
2）有肺结核或其他结核病史。
3）前列腺或附睾触及无痛性硬结
2. 辅助检查
1）尿液分析：呈酸性，尿蛋白阳性，有较多的红、白细胞。
2）尿涂片找抗酸杆菌：以清晨第一次尿液阳性率最高，需连续找三次。
3）尿培养：周期长，但对诊断有决定意义，医务人员有可能感染。
患有结核，穿刺活检，伤口不能愈合，抗痨两周以后才能这么做。
4）X 线检查：KUB+IVU
KUB 可见局灶或斑点状钙化影，亦可见全肾钙化。
IVU 肾结核的典型表现为肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。
如果肾脏破坏严重，则不显影，称为无功能肾。
故IVU 不仅可发现肾结核的形态改变，也可作为双侧肾脏分肾功能的检查。
5）CT 不能诊断早期肾结核。
对晚期肾结核，在IVP 表现为无功能肾，见不到影像，而CT 则能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化、亦可见纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管。
CT 还可观察到肾实质的
厚度，反映结核破坏的程度。
6）膀胱镜可见到膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色的粟粒样结核结节、结核性溃疡等，多散在输尿管口附近及三角区。
可见到病肾侧输尿管口为“洞穴”样改变，有脓尿流出。
膀胱挛缩或急性膀胱炎时禁忌做膀胱镜检查
五．治疗
1. 药物治疗：抗结核治疗
1）适应症：①早期肾结核；②因各种原因不能实行手术者；③配合手术治疗，在手术前后应用。
2）治疗
抗结核治疗
异烟肼300mg/d
利福平600mg/d
乙胺丁醇 1.0g/d
吡嗪酰胺 1.0-1.5g/d(2 月为限)
链霉素 1.0g/d 肌注（最初两月）
用药原则：早期、联合、适量、规律、全程（早期病例使用6-9月后有可能治愈。
）
2. 手术治疗
1）适应症：凡治疗6-9月无效，肾结核破坏严重，应在药物治疗配合下行手术治疗。
肾切除术前抗结核治疗不少于2周
2）肾切除术：
①一侧患肾破坏严重，对侧正常；则应切除患肾；
②双侧肾脏破坏，一侧无功能状态，另一侧病变较轻，抗结核一段时间后切除严重侧。
③肾结核伴对侧积水，引流积水，保护肾功能后，待肾功好转后切除无功能患肾。
2）保留肾组织的肾结核手术：
①肾部分切除术：适用于病灶局限于一极内；
②结核病灶清除术：适用于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与集合系统不相通；
3）解除输尿管狭窄手术：病变较轻，功能良好，则可切除狭窄段吻合。
4）挛缩膀胱的手术治疗：多采用输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。
