病例分享模板.

护理病例汇报模板范文尊敬的各位同事：大家好！今天我要给大家分享一个特别的护理病例，这个病例就像一场奇妙的闯关游戏，而我们医护人员就是游戏里的超级英雄，一路带着患者过关斩将呢！一、患者基本情况。

这位患者是一位名叫[患者姓名]的[年龄]岁大叔，他可是个十足的老烟枪，每天至少得抽一包烟，就像烟囱一样，烟雾缭绕的。

大叔在[入院日期]因为咳嗽、咳痰，还老是觉得喘不上气儿被家人送到咱们医院来了。

二、入院时的状况。

大叔刚入院的时候呀，那模样可有点吓人。

面色就像冬天里没洗干净的白萝卜，有点发灰又透着白，嘴唇也紫紫的，就像刚吃了一大串紫葡萄没擦嘴似的。

他呼哧呼哧地喘着粗气，每喘一下都感觉像在拉风箱，整个人虚弱得就像霜打的茄子。

我们给他做了一系列检查，这一查可不得了，血压像调皮的小孩坐过山车似的忽高忽低，血糖也像个小恶魔在捣乱，高得超出正常范围不少呢。

肺部就更糟糕了，就像被一群小怪兽入侵了一样，满是炎症，那些阴影在片子上看着就很让人心慌。

三、护理评估。

1. 身体评估。

大叔的呼吸频率快得像小兔子在蹦跶，一分钟都能达到[X]次了。

而且呼吸浅得很，感觉就像在水面上轻轻地吹泡泡，没有什么力气。

他的体温也有点不正常，像小火炉似的，烧到了[体温数值]℃，整个人热烘烘的。

再看看他的四肢，因为缺氧和身体不舒服，肌肉软软的，就像刚出锅的面条，没有什么弹性。

2. 心理评估。

大叔的心情就像乌云密布的天空，很低落。

他总是担心自己的病治不好，还不停地叹气，那叹气声就像一阵一阵的冷风，吹得人心里凉凉的。

他跟我们说，他还想继续抽烟，觉得没烟抽的日子简直没法过，这可让我们有点头疼呢。

四、护理措施。

1. 呼吸护理。

我们就像贴心的小管家一样，时刻关注着大叔的呼吸。

给他安排了吸氧，那氧气管就像一个神奇的小吸管，源源不断地把新鲜氧气送进大叔的身体里。

刚开始大叔还不太习惯，老是想把氧气管拔掉，我们就像哄小孩一样，耐心地跟他解释吸氧的好处，慢慢地大叔也就接受了。

（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl --v6 广泛前壁心梗②Vl --v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。

各个病例分析模版（完整版）一、病例基本信息1. 病例编号：_______2. 患者姓名：_______3. 性别：_______4. 年龄：_______5. 职业：_______6. 家庭住址：_______7. 主诉：_______8. 现病史：_______9. 既往史：_______10. 家族史：_______11. 体格检查：_______二、病例分析1. 临床表现分析（1）症状分析：主要症状：_______次要症状：_______相关症状：_______（2）体征分析：阳性体征：_______阴性体征：_______2. 辅助检查分析（1）实验室检查：血常规：_______尿常规：_______生化全套：_______其他检查：_______（2）影像学检查：X线检查：_______CT检查：_______MRI检查：_______其他检查：_______3. 诊断分析（1）初步诊断：_______诊断依据：_______（2）鉴别诊断：_______鉴别依据：_______4. 治疗方案分析（1）药物治疗：药物名称：_______用法用量：_______疗程：_______（2）非药物治疗：物理治疗：_______康复治疗：_______手术治疗：_______5. 预后分析（1）病情转归：_______预后良好：_______预后不良：_______（2）复发风险：_______低风险：_______高风险：_______1. 本次病例分析的收获：_______2. 需要改进的地方：_______3. 对今后病例分析的启示：_______四、病例讨论与多学科协作1. 病例讨论（1）组织科室内部讨论：讨论时间：_______参与人员：_______讨论内容：_______讨论结果：_______（2）跨科室会诊：会诊时间：_______会诊科室：_______会诊专家：_______会诊意见：_______2. 多学科协作（1）协作目标：_______解决问题：_______提高疗效：_______（2）协作过程：阶段一：_______阶段二：_______阶段三：_______五、患者教育与随访1. 患者教育（1）疾病知识普及：疾病病因：_______疾病危害：_______预防措施：_______（2）日常生活指导：饮食建议：_______运动建议：_______心理调适：_______2. 随访计划（1）随访时间安排：出院后1个月：_______出院后3个月：_______出院后6个月：_______之后每年：_______（2）随访内容：病情评估：_______治疗效果：_______生活方式调整：_______六、病例分析与临床实践相结合1. 病例分析在临床实践中的应用（1）提高诊疗水平：通过病例分析，提升对疾病的认识：_______优化治疗方案：_______（2）促进医疗质量改进：发现问题：_______制定改进措施：_______（1）成功案例分享：病例特点：_______成功经验：_______（2）失败案例反思：失败原因：_______吸取的教训：_______七、病例分析的伦理与法律考量1. 伦理方面（1）患者隐私保护：在病例分析中，确保患者个人信息保密，不泄露隐私。

第1篇尊敬的各位老师、同学们：大家好！今天我非常荣幸能够参与这次病例讨论。

以下是我对本次病例的一些分析和思考，希望能与大家共同探讨。

一、病例简介首先，让我们回顾一下本次病例的基本情况。

患者，男/女，年龄XX岁，主诉XX。

病史如下：1. 现病史：患者于XX时间出现XX症状，具体表现为XX。

2. 既往史：患者既往有XX病史，具体包括XX。

3. 个人史：患者个人史无特殊，吸烟/饮酒情况XX。

4. 家族史：家族中无类似病史。

二、病例分析1. 初步诊断：- 根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步考虑诊断为XX。

- 诊断依据：- 症状：患者出现XX症状，符合XX疾病的典型表现。

- 体征：体检发现XX体征，进一步支持诊断。

- 辅助检查：XX检查结果显示XX，与诊断相符。

2. 鉴别诊断：- XX疾病：与患者症状相似，但具体表现和体征有所不同。

- XX疾病：需要排除，因其症状和体征与患者情况存在重叠。

3. 治疗方案：- 针对患者目前的病情，建议采取以下治疗方案：- XX治疗：针对患者的主要症状，采用XX治疗方法。

- XX治疗：辅助治疗，改善患者的一般状况。

- XX治疗：预防并发症，提高生活质量。

三、讨论与思考1. 诊断过程中的关键点：- 在诊断过程中，我们应关注患者的症状、体征和辅助检查结果，综合分析，避免误诊。

- 注意鉴别诊断，排除其他可能的疾病。

2. 治疗方案的选择：- 在选择治疗方案时，应充分考虑患者的病情、年龄、体质等因素。

- 结合患者的意愿，制定个体化的治疗方案。

3. 护理要点：- 加强对患者病情的观察，及时发现并处理并发症。

- 提供心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

四、总结通过本次病例讨论，我对XX疾病的诊断、治疗和护理有了更深入的了解。

以下是我的一些总结：1. 提高诊断能力：在实际工作中，我们要不断提高自己的诊断能力，避免误诊。

2. 优化治疗方案：针对不同患者，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。

病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。

可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。

现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。

还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。

病例报告范文1作文病例姓名：考生年龄：明年中考性别：永远考不上“的.哥”日期：期末考试试卷发下后症状：（从上至下，由表及里）头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度）目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧）两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨）下颚脱臼（老打哈欠所致）右手难以伸直（呈空心握笔状）脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”）大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的）整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之——心灵空虚。

此症有较强的传染能力，主要的传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。

以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。

诊断：考后学生综合症（xxx：××××××）病情：已入膏肓，但有药可救药方：期末考试第一名或考上重点高中用量：多多益善注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。

xxx二中初二:xxx市娜迪亚病例报告范文2在茫茫宇宙中，有一个星球最美丽最富有生机。

它裹着蓝羽纱，足像一位慈祥的母亲。

这个星球就是地球。

地球是生命的摇篮，是人类的母亲。

而我就是她众多孩子中的一个。

一次无意之中在保险柜里找到一份母亲的病历卡。

我感到诧异和迷惑。

带着诧异和迷惑、我翻开了病历卡。

只见上面清晰的写着：宇宙第一医院病历卡。

患者：地球。

年龄：45亿年。

性别：女。

住址：银河系。

医师：环保神医。

时间：21世纪。

患病情况：1。

皮肤病。

病人绝大多数的体表皮肤受到侵害，临床表现为水土流失严重，土壤日趋沙漠化。

更严重的是由于缺少植被保护，这些皮肤正发生病变。

2。

败血症。

病人体内部分血液受到污染，原来清澈洁净的江河湖海已经逐渐变黄变黑，淡水正以惊人的速度枯竭。

皮肤软组织感染病例模版
一、病例分享
1、患者李XX，男，59岁，于20XX年XX月XX日入院。

2、患者20XX年XX月XX日因车祸导致左下肢畸形，肿胀，活动受限就诊于当地医院，诊断“（1）股骨远端骨折。

（2）闭合性胫骨平台开放骨折。

（3）小腿多处开放性伤口”。

3、急诊给予左跟骨骨牵引术，术后愈合不佳，左下肢肿胀疼痛逐渐加重，并逐渐出现皮肤发黑坏死伴发热，Tmax38.9℃。

4、主诉：车祸致左下肢畸形伴活动受限19天，发热10余天。

二、专科查体
1、左下肢肿胀，大片张力性水泡伴破裂。

2、膝关节周围张力性水泡痂皮坏死，有渗液，膝关节周围多处大片皮肤发黑坏死。

3、左足背动脉搏动可触及，足趾感觉、活动、血运良好。

右小腿伤口愈合良好，已经拆线。

4、右胫骨前方可见约3*4cm皮肤发黑坏死，干燥无渗液，右膝、踝关节活动良好。

病例分享格式
【原创版】
目录
一、病例概述
二、病例分析
三、病例讨论
四、总结
正文
一、病例概述
患者，男，45 岁，因“右上腹疼痛伴发热”入院。

入院时，患者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，体温 38.5 摄氏度。

经过初步检查，诊断为急性胆囊炎。

二、病例分析
1.病史：患者有饮酒习惯，平均每日饮酒量约 200 克，伴有高脂饮食。

患者曾于一年前出现右上腹疼痛，当时诊断为胆囊结石，但未予处理。

2.体格检查：患者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，体温 38.5 摄氏度。

3.实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

4.影像学检查：超声提示胆囊结石，胆囊增大，壁厚。

三、病例讨论
1.诊断：根据病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为急性胆囊炎。

2.治疗：患者接受抗感染治疗，并择期行胆囊切除术。

3.预防：患者需调整饮食习惯，减少饮酒及高脂食物摄入，定期体检，发现问题及时处理。

四、总结
本病例为一例急性胆囊炎患者，诊断依据明确，治疗及时。

通过病例分享，提醒大家注意饮食习惯，预防胆囊结石及急性胆囊炎的发生。