姓名×××籍贯福建省福州县（市）性别男性住址福建协和医院宿舍年龄50岁工作单位医院婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。
2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。
自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。
体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。
于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。
10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。
外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。
痰粘稠，呈白色。
多发于春秋季。
平均一年2至3次。
发作时采取“青霉素”点滴治疗。
无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。
无“冠心病、糖尿病”病史。
无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
无药物及食物过敏史。
无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
吸烟30年，每日一包。
平日经常饮酒。
否认到过传染病、地方病流行地区。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无冶游史。
无患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：无婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传体格检查体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg 心率80次/分一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头部及器官：头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
头发浓密，色泽好，分布正常。
眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
视神经乳头水肿。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部：颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
肺脏：视：桶状胸，呼吸运动减弱。
肋间隙增宽。
触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。
听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
触：心前区无震颤，无心包摩擦感。
扣：心界叩诊向左下扩大。
右(cm) 肋间左(cm)2.3 Ⅱ 32.2 Ⅲ 52.8 Ⅳ8Ⅴ9注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。
桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹部：视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
听：肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
神经系统：皮肤划纹征阴性。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查血象基本正常，其中血脂偏高。
肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。
粪常规正常。
心电图检查结果为左室高电压。
病历摘要患者：×××，50岁，男性。
以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于2011年11月21日09:00 时入院。
入院前6个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
无排便排尿异常，无水肿，查体：血压140/90mmHg 心率80次/分。
神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。
桶状胸，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。
心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。
腹部平坦，无压痛及反跳痛。
辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。
初步诊断：短暂性脑缺血医师签名：张馨月时间：2011 年11 月21 日一、病史特点：1、患者郑恩全，男，63岁，系反复发作性头晕5年，再发伴加重2天入院2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。
2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。
今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。
发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。
体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
3、入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
4、辅助检查：暂缺二、初步诊断短暂性脑缺血三、鉴别诊断1、小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。
少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。
重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。
多在48小时内引枕大孔疝而死亡。
颅脑影像学可以明确诊断。
2、美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。
病人多数为中年人。
发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。
可有或无颈椎病的症状。
颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。
3、基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。
