病例记录模板

入院记录
科别普外科ID：00032349住院号：00003672
病历续页
姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

住院病历姓名：出生地：性别：住址：年龄：职业：民族：工作单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。

一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

病历记录模板病历编号：__________日期：__________患者基本信息：姓名：____________性别：____________年龄：____________联系方式：____________主诉：患者主诉___________________________现病史：患者目前症状___________________________症状出现时间___________________________症状的发展情况___________________________曾经就诊情况___________________________曾经接受的治疗___________________________既往史：过去的疾病史___________________________手术史___________________________家族病史___________________________个人史：吸烟史___________________________饮酒史___________________________药物使用史___________________________嗜好___________________________体格检查：一般情况___________________________皮肤___________________________头部___________________________眼部___________________________耳鼻喉___________________________口腔___________________________颈部___________________________胸部___________________________心脏___________________________肺部___________________________腹部___________________________四肢___________________________神经系统___________________________辅助检查：实验室检查结果___________________________影像学检查结果___________________________其他辅助检查结果___________________________诊断：初步诊断___________________________鉴别诊断___________________________确诊诊断___________________________治疗方案：药物治疗___________________________手术治疗___________________________其他治疗___________________________预后评估：治疗效果预估___________________________康复建议___________________________随访计划：复查项目___________________________随访内容___________________________医生签名：___________________________日期：___________________________。

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

医院病历模板
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 。

主诉，______ 。

现病史，______ 。

既往史，______ 。

个人史，______ 。

家族史，______ 。

体格检查，______ 。

辅助检查，______ 。

诊断，______ 。

治疗方案，______ 。

注意事项，______ 。

医师签名，______ 日期，______ 。

以上是一份标准的医院病历模板，用于记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项等内容。

医院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是患者就医的必备文件之一。

在填写医院病历时，医生需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果和各项辅助检查的数据，以便为患者制定科学合理的治疗方案。

在诊断和治疗过程中，医生还需对患者的病情进行跟踪观察，并及时记录相关信息，以便及时调整治疗方案。

此外，医生在填写医院病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，确保患者的隐私权得到保护。

同时，医生还需认真核对填写的内容，确保信息的准确性和完整性，避免填写错误或遗漏重要信息，以免给患者的诊断和治疗带来不必要的风险。

总之，医院病历是医生诊断和治疗患者的重要工具，填写医院病历需要认真细致，确保信息的准确性和完整性，同时要保护患者的隐私权。

希望医生们能够严格按照标准的医院病历模板填写病历，为患者提供更加科学、规范的诊疗服务。

姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 主诉： 现病史：
入 院 记 录（西医）
出生地： 病史陈述者： 可靠程度： 入院时间： 记录时间：
病案号：
既往史：
系统回顾 呼吸系统: 循环系统: 消化系统: 血液系统： 泌尿系统：
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神经精神系统： 肌肉骨骼系统： 内分泌及代谢系统：
过敏史：
家族史：
个人史：
婚育史：
月经史：
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字：
体格检查
与患者关系：
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 / mmHg
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官： 头颅： 眼：
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耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表： 右侧（cm）肋间 左侧（cm）
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血管检查： 腹部：
左锁骨中线距前正中线 cm
肛门及直肠： 生殖器： 脊柱四肢：
神经系统： 专科情况：
辅助检查 病历摘要
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确定诊断：
初步诊断：
主治医师： 年 月日
住培医师： 年月日
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。

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

标准病历模板病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。

主诉，______ 。

现病史，______ 。

既往史，______ 。

个人史，______ 。

家族史，______ 。

体格检查，______ 。

辅助检查，______ 。

诊断，______ 。

治疗方案，______ 。

注意事项，______ 。

病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

病历审核医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

病历记录员，______ 签名，______ 日期，______ 。

标准病历模板。

病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。

主诉，______ 。

患者自述的症状和不适，包括疼痛部位、程度、持续时间等。

现病史，______ 。

患者当前就诊的疾病的发病过程和症状表现。

既往史，______ 。

患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

个人史，______ 。

患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

家族史，______ 。

患者家族中是否有遗传疾病或其他重大疾病史。

体格检查，______ 。

医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体温、血压、心率、呼吸等。

辅助检查，______ 。

患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查、实验室检查等。

诊断，______ 。

医生对患者病情的初步诊断结果。

治疗方案，______ 。

医生制定的患者治疗方案，包括用药、手术、康复训练等。

注意事项，______ 。

医生对患者的注意事项和警示，包括饮食、生活、用药等。

病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

首次病程记录病史特点：患者张XX,女,5３岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

１、患者为中老年女性,５3岁,病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约１。

5×1cm大小增大至约3.5×3ｃｍ大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及Ｂ超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科.既往有“高血压”病史5年,血压波动于148－120/95-８0mｍHg之间，间断服用“氨氯地平片５mg qd”,血压控制尚可。

3、查体:Ｔ３6.５℃，Ｐ80次／分,R 2０次/分，BＰ138／95mmH ｇ,神清查合,发育正常，自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

５×1×1cm，无压痛,无粘连及融合,活动尚可．右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷.左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3ｃm肿块,无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连,活动欠佳．双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC7×1０９/Ｌ,N70%，L３０%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏Ｂ超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断:1、左侧乳腺癌？诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45－５5岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块，约５×4×3cm，无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

5×1×１cm。

(4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能.鉴别诊断:(１)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女,很少发生在绝经后。

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

住院病历模板患者基本信息。

姓名，XXX。

性别，男/女。

年龄，XX岁。

住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

出院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。

现病史。

患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。

在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。

既往史。

患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。

无手术史，无输血史。

无过敏史。

无家族遗传病史。

个人史。

患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。

无吸烟、酗酒等不良嗜好。

患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。

无遗传性疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，表情自如，查体合作。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

头颅无畸形，无颅内压征。

口唇粘膜无苍白、黄染。

颈软，无抵抗。

肺部呼吸音清，无干湿啰音。

心率齐，无杂音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。

四肢无浮肿。

实验室检查。

血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。

生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。

凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。

血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。

病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。

影像学检查。

头颅CT，未见明显异常。

胸部X光，肺部未见明显异常。

腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。

诊断。

2. 诊断二。

3. 诊断三。

治疗方案。

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度:住址及联系电话:主诉:现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍,无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑.呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统:无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难，无颜面水肿,无水肿。

内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸，无水肿,无显著肥胖史.无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统:无头晕，无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大，无自发性骨骼痛.肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病"病史。

否认有“肝炎、结核"等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健.家族史:父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史.否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚,查体合作。

身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。