病例记录模板

入院记录
科别普外科ID：00032349住院号：00003672
病历续页
姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

住院病历姓名：出生地：性别：住址：年龄：职业：民族：工作单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。

一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

病历记录模板病历编号：__________日期：__________患者基本信息：姓名：____________性别：____________年龄：____________联系方式：____________主诉：患者主诉___________________________现病史：患者目前症状___________________________症状出现时间___________________________症状的发展情况___________________________曾经就诊情况___________________________曾经接受的治疗___________________________既往史：过去的疾病史___________________________手术史___________________________家族病史___________________________个人史：吸烟史___________________________饮酒史___________________________药物使用史___________________________嗜好___________________________体格检查：一般情况___________________________皮肤___________________________头部___________________________眼部___________________________耳鼻喉___________________________口腔___________________________颈部___________________________胸部___________________________心脏___________________________肺部___________________________腹部___________________________四肢___________________________神经系统___________________________辅助检查：实验室检查结果___________________________影像学检查结果___________________________其他辅助检查结果___________________________诊断：初步诊断___________________________鉴别诊断___________________________确诊诊断___________________________治疗方案：药物治疗___________________________手术治疗___________________________其他治疗___________________________预后评估：治疗效果预估___________________________康复建议___________________________随访计划：复查项目___________________________随访内容___________________________医生签名：___________________________日期：___________________________。

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

医院病历模板
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 。

主诉，______ 。

现病史，______ 。

既往史，______ 。

个人史，______ 。

家族史，______ 。

体格检查，______ 。

辅助检查，______ 。

诊断，______ 。

治疗方案，______ 。

注意事项，______ 。

医师签名，______ 日期，______ 。

以上是一份标准的医院病历模板，用于记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项等内容。

医院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是患者就医的必备文件之一。

在填写医院病历时，医生需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果和各项辅助检查的数据，以便为患者制定科学合理的治疗方案。

在诊断和治疗过程中，医生还需对患者的病情进行跟踪观察，并及时记录相关信息，以便及时调整治疗方案。

此外，医生在填写医院病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，确保患者的隐私权得到保护。

同时，医生还需认真核对填写的内容，确保信息的准确性和完整性，避免填写错误或遗漏重要信息，以免给患者的诊断和治疗带来不必要的风险。

总之，医院病历是医生诊断和治疗患者的重要工具，填写医院病历需要认真细致，确保信息的准确性和完整性，同时要保护患者的隐私权。

希望医生们能够严格按照标准的医院病历模板填写病历，为患者提供更加科学、规范的诊疗服务。

姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 主诉： 现病史：
入 院 记 录（西医）
出生地： 病史陈述者： 可靠程度： 入院时间： 记录时间：
病案号：
既往史：
系统回顾 呼吸系统: 循环系统: 消化系统: 血液系统： 泌尿系统：
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神经精神系统： 肌肉骨骼系统： 内分泌及代谢系统：
过敏史：
家族史：
个人史：
婚育史：
月经史：
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字：
体格检查
与患者关系：
体温 ℃
脉搏 次/分
呼吸 次/分
血压 / mmHg
一般情况：
皮肤黏膜：
淋巴结：
头颅及五官： 头颅： 眼：
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耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表： 右侧（cm）肋间 左侧（cm）
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血管检查： 腹部：
左锁骨中线距前正中线 cm
肛门及直肠： 生殖器： 脊柱四肢：
神经系统： 专科情况：
辅助检查 病历摘要
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确定诊断：
初步诊断：
主治医师： 年 月日
住培医师： 年月日
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★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

标准病历模板病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。

主诉，______ 。

现病史，______ 。

既往史，______ 。

个人史，______ 。

家族史，______ 。

体格检查，______ 。

辅助检查，______ 。

诊断，______ 。

治疗方案，______ 。

注意事项，______ 。

病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

病历审核医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

病历记录员，______ 签名，______ 日期，______ 。

标准病历模板。

病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。

主诉，______ 。

患者自述的症状和不适，包括疼痛部位、程度、持续时间等。

现病史，______ 。

患者当前就诊的疾病的发病过程和症状表现。

既往史，______ 。

患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

个人史，______ 。

患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。

家族史，______ 。

患者家族中是否有遗传疾病或其他重大疾病史。

体格检查，______ 。

医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体温、血压、心率、呼吸等。

辅助检查，______ 。

患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查、实验室检查等。

诊断，______ 。

医生对患者病情的初步诊断结果。

治疗方案，______ 。

医生制定的患者治疗方案，包括用药、手术、康复训练等。

注意事项，______ 。

医生对患者的注意事项和警示，包括饮食、生活、用药等。

病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。

首次病程记录病史特点：患者张XX,女,5３岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

１、患者为中老年女性,５3岁,病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约１。

5×1cm大小增大至约3.5×3ｃｍ大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及Ｂ超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科.既往有“高血压”病史5年,血压波动于148－120/95-８0mｍHg之间，间断服用“氨氯地平片５mg qd”,血压控制尚可。

3、查体:Ｔ３6.５℃，Ｐ80次／分,R 2０次/分，BＰ138／95mmH ｇ,神清查合,发育正常，自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

５×1×1cm，无压痛,无粘连及融合,活动尚可．右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷.左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3ｃm肿块,无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连,活动欠佳．双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC7×1０９/Ｌ,N70%，L３０%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏Ｂ超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断:1、左侧乳腺癌？诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45－５5岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块，约５×4×3cm，无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

5×1×１cm。

(4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能.鉴别诊断:(１)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女,很少发生在绝经后。

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。