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中国骨科大手术静脉血栓预防指南解读骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
通过本课程学习，您将能明确骨科大手术静脉血栓栓塞的预防措施。
2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 ACCP 第 7 版的指南等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）》（ 2005 年）。
2007 年形成了《预防骨科大手术深静脉血栓形成》指南草案。
2009 年 6 月，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》出炉。
一、概念的理解深静脉血栓形成（ deep venousthrombosis ， DVT ）：多见于下肢，按照发生的部位可分为腓（小腿）静脉血栓形成、股静脉血栓形成及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓形成，左侧髂股静脉血栓形成较右侧为多。
肺栓塞症（ pulmonary thromboembolism ， PE ）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
引起 PTE 的血栓主要来源于 DVT ，尤其是下肢近端 DVT 。
静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism ， VTE ）：实际上就是 DVT 和 PE 的合称。
DVT 与 PE 在发病上是一致的，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
DVT 形成后进一步演变为 PE 的过程，图中显示通过影像学确诊的 DVT 和 PE 。
二、骨科大手术后静脉血栓栓塞的发生情况（一）导致静脉血栓的因素早在 1856 年，德国学者 Rudolf Virchow 已经提出导致静脉血栓发生的三个要素：高凝状态、血流淤滞、血管壁损伤。
中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防 VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科 VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的 “骨科大手术 ”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术 [1]。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概 述（一）静脉血栓栓塞症（ venous thromboemlolism, VTE ）血液在静脉内不正常地凝结， 使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 [2]包括两种临床类型，即 DVT 和 PTE（二）深静脉血栓形成（ deep vein thrombosis, DVT ）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位） DVT 是肺栓塞血栓栓 子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism, PTE ）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 [2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后 VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE [1]（表 1）。
表 1 骨科大手术后 VTE 的发生率（ %）手术方法DVT 总发生率 下肢近端 DVT 发生率 PTE 总发生率 致命性 PTE 发生率 THR 42 ～ 57 18～36 0.9 ～ 28.0 0.1 ～ 2.0TKR 41 ～ 85 5～22 1.5 ～ 10.0 0.1 ～ 1.7 HFS46 ～ 60 23～30 3.0 ～ 11.02.5 ～ 7.5注： THR ，全髋关节置换； ，全膝关节置换；，髋部骨折手术TKRHFS我国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT 的发生率（经静脉造影证实） 也很高，在一项亚洲7 个国家 19 个骨科中心的 407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究 [6]表明， 在完成静脉造影的 278 例患者中，发生 DVT 120 例，占 43.2%。
中国骨科大手术静脉1111栓栓塞症预防指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相尖静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”本指南中的骨科大手术”特指人工全競尖节置换术(total hip replacemen，THR)、人工全膝尖节置换术(total knee replacemen，TKR)和競部周围骨折手术(hip fractures surgeryHFS) o本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述(一)静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT ) 和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(-)深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端(陋静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成町降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病〕，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
(四)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全競、全膝尖节置换及窥矢节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2% (120/278)。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》于2015年5月启动'中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）预防指南更新'项目，并最终撰写新版指南。
新版指南与老版本指南相比，在基础预防、物理预防及药物预防上均做出一些调整：基础预防加强了疾病的筛查，物理预防严格了滤网的使用，药物预防上更新了药物品种及应用特点，并对阿哌沙班和利伐沙班等药物进行了推荐。
同时，新版指南再次强调，临床医生在骨科大手术后预防VTE时要权衡出血的风险与获益，并详细阐述VTE预防时机的相关问题。
现对2016年版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称为新版指南）的相关更新重点进行解读。
一、2009版指南对静脉血栓栓塞预防的影响（一）人工全髋、全膝关节置换术后发生率下降VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），该两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。
2009版指南推荐，需对骨科大手术后的VTE风险进行评估，并常规进行VTE预防。
指南推广以来，骨科医生的VTE预防意识明显提高，术后VTE的预防工作有了很大的进展，极大的降低了我国VTE的发生率，由1990至2005年7.0%~64%降低为2012至2014年2.4%~6.49%[1,2,3,4,5,6]。
这不仅减少患者住院日及医疗费用，而且降低了患者的痛苦指数和相关并发症的发生率，加快了术后快速康复进程。
临床医生除规范手术操作外，还应加强对基础预防措施重要性的认识，如正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识的宣教以及指导早期康复锻炼等均可降低术后VTE的发生风险。
此外，物理预防和药物预防在骨科大手术后VTE的预防中均发挥重要的作用。
Ma等[7]关于抗凝药物的荟萃分析发现，Xa因子抑制剂（阿哌沙班和利伐沙班）对全膝关节置换术后VTE发生的预防效果较好。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调查研究。
2005年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科、血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。
2005年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。
自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。
草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结、讨论后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动"中国骨科大手术VTE预防指南更新"项目，该项目以2009版指南为基础，经过华南、华北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》要点静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用。
2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%～58.2%降低至3.19%。
一、定义（一）骨科大手术本指南中指THA、TKA 和髋部骨折手术（HFS），股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术。
（二）静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
VTE包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。
根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。
近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。
2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。
肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。
二、流行病学三、VTE的危险因素静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
