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中医内科医案记录【病案一】患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。

患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。

中医诊断：痰湿阻肺。

治疗方案：清热化痰、祛湿通气。

方药：苏子降气汤加减。

服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。

【病案二】患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。

患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚。

治疗方案：补益心脾、调和气血。

方药：参苓白术散加减。

服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。

【病案三】患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。

患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。

治疗方案：养心脾、疏肝解郁。

方药：六君子汤加减。

服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。

【病案四】患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。

患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。

治疗方案：清热化湿、理气健脾。

方药：二妙丸加减。

服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。

【病案五】患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。

患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。

中医诊断：心火亢盛。

治疗方案：清热降火、养阴安神。

方药：天王补心丸加减。

服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。

【病案六】患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。

患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。

中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。

治疗方案：清热利湿、利尿通淋。

方药：五苓散加减。

服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。

【病案七】患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。

患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚、气血不足。

治疗方案：补益心脾、调和气血。

方药：四逆散加减。

服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。

【病案八】患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。

患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。

中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。

姓名：张大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

初诊日期：[具体日期]二、主诉。

咳嗽咳痰1个月余，加重3天。

三、现病史。

张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。

开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。

可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。

晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。

自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。

四、既往史。

张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。

平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。

五、望诊。

1. 面色。

面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。

老师说这是肺气不足的表现。

2. 舌象。

舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。

老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。

六、闻诊。

1. 声音。

说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。

而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。

2. 气味。

凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。

七、问诊。

1. 饮食。

胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。

老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。

2. 二便。

大便有点溏稀，一天能拉个两三次。

小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。

3. 睡眠。

晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。

八、切诊。

1. 脉象。

老师把了脉，说脉象是浮滑的。

浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。

滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。

休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。

患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。

按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红稍暗，苔薄白。

脉象：脉细弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。

骨盆倾斜。

右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。

大便正常，小便清亮。

体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。

中医百例医案整理中医作为中国传统医学的重要组成部分，在数千年的历史长河中积累了丰富的临床经验和医案。

这些医案记录了中医师对各种疾病的诊断和治疗思路，是中医学习和发展的重要参考资料。

本文将对其中的一些典型医案进行整理和总结，以便更好地理解中医的疾病分析与治疗方法。

1. 感冒患者男性，年龄25岁，主诉发热、咳嗽、流涕、头痛等症状。

经过中医师询问和望诊，发现其舌苔黄腻，脉象滑数。

根据中医的辨证施治思路，判断患者为风热感冒，治疗方案为清热解毒，祛风散寒。

经过三天的中药治疗，患者症状逐渐好转，体温恢复正常。

2. 高血压患者女性，年龄55岁，主诉头晕、心悸、出汗等症状。

中医师通过望诊、问诊和脉诊，发现其面红目赤，唇舌偏红，舌苔薄黄，脉象偏数。

根据中医的辨证施治思路，判断患者为肝阳上亢，治疗方案为清肝泻火，降血压。

经过中药治疗和饮食调理，患者的血压得到有效控制。

3. 肩周炎患者男性，年龄42岁，主诉右肩疼痛、活动受限。

中医师通过问诊和望诊，发现其肩部红肿热痛，舌苔黄腻，脉象滑数。

根据中医的辨证施治思路，判断患者为湿热瘀阻，治疗方案为祛湿散瘀，活血止痛。

经过中药外敷和推拿治疗，患者的肩痛逐渐缓解，活动范围恢复正常。

4. 痛经患者女性，年龄28岁，主诉经期腹痛、头痛、情绪波动等症状。

中医师通过问诊和望诊，发现其舌苔滑腻，脉象偏数。

根据中医的辨证施治思路，判断患者为寒凝瘀阻，治疗方案为温经散寒，活血化瘀。

经过中药调理和艾灸治疗，患者的痛经症状明显减轻。

5. 失眠患者男性，年龄40岁，主诉入睡困难、多梦、早醒等症状。

中医师通过问诊和望诊，发现其神倦乏力，舌质淡红，脉象弦细。

根据中医的辨证施治思路，判断患者为心气不足，治疗方案为养心安神，补益气血。

经过中药调理和针灸治疗，患者的睡眠质量明显改善。

通过整理这些中医百例医案，我们可以看到中医治疗疾病的辨证施治思路非常重要。

中医师通过仔细观察患者的面色、舌苔、脉象等外在表现，进行望诊、问诊和脉诊，再根据中医理论和经验判断病因病机，最后制定个性化的治疗方案。

中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。

辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。

治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。

•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。

•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。

治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。

她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。

精神状态和体力也有了明显的恢复。

在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。

2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。

辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。

治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。

•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。

•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。

治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。

红肿现象消失，活动范围也有所增加。

患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。

……
（此处省略部分，共60篇）。

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。

休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。

患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。

按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红稍暗，苔薄白。

脉象：脉细弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。

骨盆倾斜。

右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。

大便正常，小便清亮。

体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。

老中医医案记录整理医案记录姓名: 胡某性别: 女年龄:79 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.4.5主诉: 间断性恶寒汗出多年, 再发半月余。

现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。

半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。

现症: 恶寒, 低热,夜间汗出, 乏力。

舌边尖红, 舌苔厚腻微黄, 脉弦紧。

既往史（药敏史）:40 年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5 ℃。

血常规:WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35 。

辨证分析: 风寒袭表证中医诊断:感冒（太阳少阳合病）西医诊断: 病毒性感冒治法: 和解少阳, 解表温里。

方药: 柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。

3剂,水煎服复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。

舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。

以上方加黄芪30g,白术10g。

3剂, 水煎服。

心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物反复发作,缠绵难愈, 伴乏力明显。

既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。

《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日, 已发汗,而复下之, 胸胁满, 微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。

《伤寒论》中认为少阳为半表半里, 是表里传变的枢机, 不仅是表证传里的枢机, 也是三阳病传入三阴的枢机。

签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 郭某性别: 女年龄:51 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.5.15主诉:咳嗽10余年,伴大便稀现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。

名中医工作室医案记录
患者胡先生，男性，45岁。

主诉：鼻塞伴咳嗽已有一周，无明显发热，伴有鼻涕清稀。

初步诊断：风寒感冒。

治疗方案：清热解表，祛风散寒。

处方：麻黄汤加减。

麻黄9克，桂枝9克，芍药9克，甘草6克，生姜5片。

第1天：体温达到37.5℃，鼻塞明显减轻，咳嗽频率减少。

第3天：症状明显好转，体温正常，鼻塞咳嗽已基本消失。

第5天：症状完全消失，患者恢复正常工作。

随访：1周后复查，没有复发的情况。

总结：通过中医药治疗，该患者的风寒感冒获得了很好的缓解，并且没有出现任何副作用和复发的情况。

中医药在治疗一些常见病和多发病方面具有显著的优势。

在日常生活中，我们应当根据患者的具体情况给予中医药治疗的机会。

中医跟师医案记录范文日期：[具体日期]患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

一、初诊。

# （一）主诉。

李大爷皱着眉头走进诊室，一屁股坐在凳子上就开始抱怨：“大夫啊，我这老毛病又犯了，最近老是感觉胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，喘气都不顺畅，晚上也睡不好觉。

”# （二）现病史。

师傅耐心地询问：“大爷，您这个情况多久了呀？”李大爷挠挠头说：“得有个把月了吧。

刚开始没太在意，以为过几天就好了，谁知道越来越严重。

我这还老是觉得没力气，稍微走两步路就气喘吁吁的，胃口也不好，吃啥都不香。

”师傅又问：“那您之前有没有得过什么病啊？”李大爷回答：“我有高血压，一直在吃药控制着呢。

”# （三）望诊。

师傅开始仔细观察李大爷。

只见他面色有些晦暗，嘴唇微微发紫，舌头伸出来一看，舌质紫暗，舌苔白腻。

师傅一边看一边小声跟我说：“你看啊，这面色晦暗、唇紫舌暗，这是有瘀血的表现，舌苔白腻说明体内还有痰湿呢。

”# （四）闻诊。

师傅靠近李大爷，听他呼吸的声音。

李大爷呼吸稍微有些急促，而且能听到轻微的哮鸣声。

师傅跟我说：“这呼吸音里有哮鸣，说明肺气不宣畅啊。

”# （五）切诊。

师傅先给李大爷搭脉，手指搭在脉上沉思了一会儿，然后对我说：“你也来摸摸，这脉象弦滑而且涩。

弦滑主痰湿，涩脉主瘀血。

”我也学着师傅的样子摸了摸脉，心里默默感受着脉象的特点。

# （六）辨证。

师傅思考片刻后说：“大爷啊，您这个病呢，从中医的角度来看，就是痰瘀互结，阻滞心脉，影响到肺气的宣发肃降了。

高血压这个病啊，时间长了，气血运行不畅，就容易产生瘀血，再加上脾胃运化不好，水湿代谢失常，就生了痰湿。

这痰和瘀搅和在一起，就出问题喽。

”# （七）治法。

师傅决定采用化痰逐瘀、宽胸理气、宣肺平喘的治法。

# （八）处方。

师傅一边写方子一边念叨：“瓜蒌薤白半夏汤化痰宽胸，加上丹参、川芎活血化瘀，再用紫苏子、杏仁降气平喘，茯苓、白术健脾祛湿。

”方子具体如下：瓜蒌15g、薤白10g、半夏10g、丹参15g、川芎10g、紫苏子10g、杏仁10g、茯苓15g、白术10g、甘草6g。

中医医案经典50中医医案是中医诊断、治疗的重要记录，每个医案都包含患者的病情、诊断、治疗方法和效果等详细信息。

以下是50个经典的中医医案：1. 李某，男，45岁。

患有慢性胃炎，胃痛反复发作，伴有食欲不振、腹胀等症状。

经过中医诊断，认为是脾胃虚弱、气机不畅所致。

治疗以健脾和胃、行气止痛为原则，采用中药汤剂和针灸治疗，经过一段时间的治疗，患者症状明显改善。

2. 王某，女，52岁。

患有更年期综合征，出现心烦、失眠、头晕等症状。

经过中医诊断，认为是肝肾阴虚、内热所致。

治疗以滋阴清热、养心安神为原则，采用中药汤剂和针灸治疗，经过一段时间的治疗，患者症状明显改善。

3. 张某，男，28岁。

患有强直性脊柱炎，腰背疼痛剧烈，活动受限。

经过中医诊断，认为是寒湿痹阻所致。

治疗以散寒除湿、舒筋活络为原则，采用中药汤剂和针灸治疗，经过一段时间的治疗，患者症状明显改善。

4. 李某，女，35岁。

患有慢性盆腔炎，小腹疼痛、月经不调、带下量多等症状。

经过中医诊断，认为是湿热瘀结所致。

治疗以清热解毒、活血化瘀为原则，采用中药汤剂和针灸治疗，经过一段时间的治疗，患者症状明显改善。

5. 陈某，男，60岁。

患有糖尿病，口渴多饮、多尿、消瘦等症状。

经过中医诊断，认为是阴虚燥热所致。

治疗以养阴润燥、清热生津为原则，采用中药汤剂和针灸治疗，经过一段时间的治疗，患者症状明显改善。

由于篇幅有限，其余45个医案不能逐一列举。

这些经典的中医医案反映了中医在临床实践中的丰富经验和独特理论体系。

通过学习和研究这些医案，有助于深入了解中医的诊疗思路和方法，提高临床实践水平。

一、患者基本信息患者姓名：张先生年龄：45岁性别：男职业：工程师住址：某市某区二、主诉张先生自述近期出现胃脘疼痛、食欲不振、恶心呕吐等症状，反复发作，严重影响日常生活和工作。

三、现病史张先生自述胃脘疼痛已有5年之久，初期症状较轻，未引起重视。

近两年症状逐渐加重，尤其在饮食不当、情绪波动、劳累后加重。

曾就诊于当地医院，诊断为慢性胃炎，但治疗效果不佳。

四、既往史患者既往有慢性支气管炎病史，无重大手术史、传染病史、过敏史。

五、个人史张先生饮食偏辣，喜饮酒，工作压力大，生活作息不规律。

六、体格检查患者面色苍白，精神不振，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

七、辅助检查胃镜检查：慢性胃炎。

八、诊断中医诊断：脾胃虚弱，气滞血瘀。

西医诊断：慢性胃炎。

九、治疗经过1. 调整饮食：嘱患者清淡饮食，避免辛辣、油腻食物，戒烟限酒。

2. 药物治疗：根据中医理论，选用具有健脾益气、活血化瘀功效的中药进行治疗。

（1）方剂：四君子汤合桃红四物汤加减。

（2）具体药物：党参、白术、茯苓、甘草、桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、白芍。

（3）煎服方法：每日1剂，分早晚两次温服。

3. 生活方式调整：嘱患者保持良好的作息时间，适当锻炼，减轻工作压力。

4. 针灸治疗：选取足三里、中脘、脾俞、胃俞等穴位，每日1次，每次30分钟。

十、疗效观察经过1个月的治疗，患者胃脘疼痛症状明显减轻，食欲恢复正常，恶心呕吐消失。

舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

胃镜复查：慢性胃炎症状明显改善。

十一、随访随访3个月，患者未出现复发症状，生活质量得到明显提高。

十二、跟师心得通过跟师学习，我深刻体会到中医治疗慢性胃炎的独特之处。

中医治疗注重整体观念，强调辨证论治，通过调整患者的饮食、生活习惯以及运用中药、针灸等方法，达到调和阴阳、扶正祛邪的目的。

在治疗过程中，我遵循以下原则：1. 重视患者的体质差异，根据患者的具体情况进行辨证论治。

2. 调整饮食，指导患者养成良好的生活习惯。

3. 选用具有健脾益气、活血化瘀功效的中药进行治疗。

中医疾病记录范例
病人信息
- 姓名：[病人姓名]
- 性别：[病人性别]
- 年龄：[病人年龄]
- 住址：[病人住址]
- 职业：[病人职业]
- 联系[病人联系电话]
主诉
[病人的主要症状，包括疼痛部位、持续时间等信息]
既往病史
[病人的已有疾病史，包括手术史、长期服药史等]
现病史
[详细描述病人目前所出现的症状，包括病程、症状变化等] 体格检查
[病人的体格检查结果，包括体温、血压、呼吸等指标]
辅助检查
[病人的辅助检查结果，包括血液检查、尿液检查、影像学检
查等]
中医诊断
根据中医理论和病人的症状进行综合分析，提出中医诊断，如：- 病机：[病人的发病机制]
- 证型：[病人所表现出的中医证型]
中医治疗方案
根据中医诊断，制定相应的治疗方案，包括中药配方、针灸方
案等。

预后评估
根据病人的病情和治疗反应，评估病情的发展和治疗效果。

注意事项
提醒病人在治疗期间和康复期的注意事项，包括饮食调理、生活惯等。

复诊计划
确定病人的复诊计划，包括复诊时间和内容。

医生签名
[医生的签名和职务]
以上是一份中医疾病记录的范例，根据实际情况可以进行适当的修改和补充。

中医经典医案整理.docx镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓名：胡某性别：女年龄： 79岁民族： - 文化程度： - 籍贯： - 职业： - 婚姻状况：已婚主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。

现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。

半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。

现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。

舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。

既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5℃。

血常规：WBC 5.2×109/L，N0.65，L0.35。

辨证分析：风寒袭表证中医诊断：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。

方药：柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。

3剂，水煎服。

复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。

舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。

以上方加黄芪30g，白术10g。

3剂，水煎服。

心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。

既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。

《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。

《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。

签名：年月日指导老师点评：签名：年月日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓名：郭某性别：女年龄： 51岁民族： - 文化程度： - 籍贯： - 职业： - 婚姻状况：已婚主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。

刘渡舟经方医案l、桂枝汤证（1）时发热自汗出案刘渡舟医案：李x×,女，53岁.患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常.曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。

脉缓而软：舌质淡苔白。

《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。

此卫气不和也.先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。

桂枝9克白芍9克生姜9克大枣 12枝炙甘草6克二剂。

服药后啜热稀粥,得微汗出而愈。

【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。

既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和,也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和.本案治疗的要点在于“病人脏无他病",而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。

因为营卫代表了阴阳的二个方面,营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳.所以,用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。

(2)风疹案刘渡舟医案：某男，60岁。

患风疹皮肤瘙痒,钻心难忍已数月.伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。

此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。

当用解肌驱风，调和营卫之法治疗:桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出,痒止疹消,皮屑脱落而愈。

【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证,所以《灵枢——终始篇》说:“痒者，阳也"；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。

识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发,属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。

（3)汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x，男,39岁。

患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。

用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈。

桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂.服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。