医保门诊协议书

门诊医疗收费合同范本
合同编号：【编号】
甲方（医疗机构）：【甲方名称、地址、联系方式】
乙方（患者）：【乙方姓名、身份证号、联系方式】
鉴于甲方为乙方提供门诊医疗服务，双方经友好协商，达成如下合同：
第一条服务内容
1. 甲方承诺向乙方提供符合医疗标准的门诊诊疗服务，包括但不限于医生诊断、药品处方等服务。

第二条收费标准
1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用，具体费用以医院挂号处公示为准。

第三条付款方式
1. 乙方应在接受医疗服务后立即支付相应费用，可选择现金、银行卡等方式进行支付。

第四条费用结算
1. 乙方应在接受医疗服务后，持医院出具的收费清单到财务部门结算费用。

第五条免责条款
1. 甲方在提供医疗服务过程中，如因不可抗力因素导致服务中断或延误，甲方不承担责任。

第六条法律适用和争议解决
1. 本合同适用中华人民共和国法律，双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼。

第七条其他
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至服务结束之日终止。

甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________
以上合同范本仅供参考，具体合同内容以实际签订的合同为准。

医保协议书及补充协议书甲方（医保机构）：地址：联系方式：乙方（被保人）：地址：联系方式：鉴于甲方是国家医疗保险制度的管理机构，乙方愿意参加国家医疗保险，双方经过友好协商，达成以下协议：第一条保险范围1.1 乙方应当依法缴纳各项社会保险费用，并参加城镇职工基本医疗保险。

1.2 城镇职工基本医疗保险对乙方提供门（急）诊、住院医疗、生育保健等保险待遇。

1.3 如乙方需要转换参保地或者参保单位，应当向甲方提出书面申请。

第二条缴费标准2.1 根据国家有关规定，乙方应当按月缴纳医疗保险费用，甲方应当及时收取并记录。

2.2 医疗保险费用的缴纳标准和计算方法应当按照国家有关规定执行。

2.3 医疗保险费用的收缴办法应当按照国家有关规定执行，确保乙方在规定时间内缴纳完毕。

第三条报销标准3.1 乙方享有医疗保险基本待遇范围内的医疗费用报销。

3.2 医疗费用报销办法应当按照国家有关规定执行，确保乙方在规定时间内申报、审核并获得报销。

3.3 如乙方所在地存在医保政策调整或调整后的新政策，其享受新政策的具体范围和待遇由新政策决定。

第四条协议期限4.1 本协议自签订之日起生效，有效期为___年。

4.2 如乙方需要终止本协议，应当在规定期限内向甲方提出书面申请，并经甲方审核同意后方能解除协议。

第五条违约责任5.1 乙方如未按期缴纳医疗保险费用，甲方有权停止乙方的医疗保险待遇。

5.2 如乙方提供虚假资料、骗取医疗保险待遇或者其他违反国家医疗保险制度有关规定的行为，乙方应当立即停止享受医疗保险待遇，并承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

第六条争议解决6.1 双方如有争议，应当友好协商解决；如协商未果，应当向有关部门申请调解或者提起诉讼解决。

6.2 各项费用由产生争议的一方承担。

第七条法律适用与管辖7.1 本合同的订立、履行和解释均适用中华人民共和国的法律法规。

7.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，以及因此而引起的一切纠纷，均应提交有管辖权的中华人民共和国法院处理。

医保门诊统筹协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（参保人员）：_____________________鉴于甲方作为合法注册的医疗机构，提供医保门诊服务，乙方作为参保人员，享有医保门诊统筹待遇，双方本着平等、自愿的原则，就医保门诊服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方应为乙方提供符合国家和地方医保政策规定的门诊医疗服务。

1.2 甲方应保证所提供服务的质量与安全，符合医疗行业标准。

第二条医保支付2.1 乙方在甲方处就医时，甲方应按照医保政策规定为乙方办理医保结算。

2.2 乙方应按照医保政策规定支付个人自付部分的费用。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权按照医保政策规定收取乙方的医疗费用。

3.2 甲方有义务向乙方提供医保政策咨询，并协助乙方了解和使用医保待遇。

3.3 甲方应保证医保结算的准确性，不得违规操作医保基金。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权享受医保政策规定的门诊医疗服务。

4.2 乙方应按照医保政策规定使用医保卡，并妥善保管。

4.3 乙方应按时支付个人自付部分的费用。

第五条违约责任5.1 如甲方违反本协议规定，导致乙方不能正常享受医保待遇，甲方应承担相应的责任。

5.2 如乙方违反本协议规定，甲方有权拒绝提供服务，并要求乙方承担相应的违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第七条协议的变更与终止7.1 本协议的任何变更或补充均需双方书面同意。

7.2 如遇国家医保政策调整，本协议相关内容应相应调整。

7.3 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保政策规定的有效期结束。

第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）代表签字：_________________ 日期：____年__月__日乙方（参保人员）签字：_________________ 日期：____年__月__日（此处可加盖医疗机构公章）注：本协议书仅供参考，具体内容应根据当地医保政策及实际情况进行调整。

医保门诊统筹协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（参保人员）：____________________鉴于甲方为依法设立并具备提供医疗服务资格的医疗机构，乙方为合法参保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受医保门诊统筹服务事宜，经协商一致，订立本协议书。

第一条服务内容1.1 甲方同意按照国家及地方医保政策规定，为乙方提供医保门诊统筹服务。

1.2 乙方同意在甲方处接受上述服务，并按照医保政策规定支付相应的医疗费用。

第二条费用结算2.1 乙方在甲方处接受医疗服务所产生的医疗费用，按照国家及地方医保政策规定的支付比例和范围进行结算。

2.2 甲方应确保医疗费用的结算符合医保政策规定，并为乙方提供清晰、准确的费用结算明细。

2.3 乙方应按照医保政策规定及时支付个人自付部分的医疗费用。

第三条权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权按照医保政策规定收取医疗费用。

3.1.2 甲方有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务，并保证服务质量。

3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方同意，不得泄露。

3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权要求甲方提供符合医保政策规定的医疗服务。

3.2.2 乙方有义务按照医保政策规定支付医疗费用。

3.2.3 乙方有义务提供真实、准确的个人信息，并配合甲方进行医疗费用的结算。

第四条违约责任4.1 如甲方未按照医保政策规定提供医疗服务或结算医疗费用，乙方有权要求甲方改正，并可向医保管理部门投诉。

4.2 如乙方未按照医保政策规定支付医疗费用，甲方有权要求乙方补交，并可向医保管理部门报告。

第五条争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

5.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至___年___月___日。

2024年医保门诊定点协议书范文范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________鉴于甲方为经卫生行政部门批准成立的医疗机构，乙方为医保参保人，为明确双方在医保门诊服务中的权利义务关系，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条服务范围甲方为乙方提供医保门诊服务，服务内容如下：1. 门诊诊断、治疗及相关检查。

2. 药品的供应。

3. 甲方根据医保政策规定提供的其他医疗服务。

第二条服务标准甲方应按照国家和地方医保政策规定，为乙方提供符合质量标准的医疗服务。

第三条权利义务1. 甲方权利义务：(a) 有权按照国家和地方医保政策规定收取相关费用。

(b) 有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务。

(c) 有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息。

2. 乙方权利义务：(a) 有权享受甲方提供的医保门诊服务。

(b) 有义务按照医保政策规定支付相关费用。

(c) 有义务配合甲方进行必要的医疗检查和治疗。

第四条费用结算1. 甲方应根据医保政策规定，向乙方提供费用明细。

2. 乙方应按照甲方提供的费用明细及时结算。

第五条违约责任1. 如甲方未能提供符合医保政策规定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未能按照协议规定支付相关费用，应承担相应的违约责任。

第六条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除1. 双方可协商一致变更本协议内容。

2. 任何一方要求解除本协议，应提前三十日书面通知对方。

第八条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________签订日期：2024年____月____日。

淄博医保门诊统筹协议书淄博市医保门诊统筹协议书甲方：淄博市医保局乙方：淄博市各医疗机构被确诊的社保参保人员可享受门诊统筹医疗费用报销服务，为保障医保参保人员的基本医疗保障权益，甲乙双方达成本协议：一、协议内容1. 医保门诊统筹范围：本协议适用于淄博市社保参保人员在淄博市的各级医疗机构门诊就医期间发生的基本医疗费用。

2. 医保门诊统筹标准：医保门诊统筹报销标准依照淄博市医保局的规定执行。

具体费用报销比例由甲乙双方协商确定。

3. 医保门诊统筹支付方式：乙方各医疗机构经办淄博市统筹医保业务的窗口，由甲方按照相关规定支付门诊统筹医疗费用。

4. 医保门诊统筹费用报销流程：社保参保人员持有有效的医保卡和就诊相关凭证，在就诊结束后，到乙方各医疗机构经办淄博市统筹医保业务的窗口办理报销手续。

乙方医疗机构按照甲方要求的报销流程，向甲方递交报销申请材料，甲方审核通过后将款项划拨至乙方医疗机构。

二、协议有效期本协议自双方签字之日起生效，并以年为周期更新，双方协商一致可续签。

如一方有特殊情况需要解除协议，应提前三个月书面通知对方。

三、协议违约责任如乙方医疗机构存在违反国家法律法规、淄博市医保局相关规定的行为，甲方有权取消其参与医保门诊统筹服务的资格，并依法追究相应的法律责任。

如乙方医疗机构未按照协议约定办理报销手续、擅自提高部分费用的报销比例等违约行为，甲方有权对乙方进行警告、罚款或暂停参与门诊统筹服务等相应的违约处理。

四、协议变更本协议的修改、补充必须经过甲乙双方协商一致，并采用书面形式进行。

五、其他约定1. 本协议的解释权归甲方所有。

2. 未尽事宜由甲乙双方协商解决，如协商不成，可依法诉讼解决。

甲方（盖章）：淄博市医保局日期：乙方（盖章）：淄博市各医疗机构日期：。

甲方（医保部门）：乙方（定点医疗机构或个人）：鉴于我国医疗保险制度的不断完善和发展，为更好地保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，降低医疗费用，经双方友好协商，达成以下协议：一、协议目的1. 明确医保门诊包干服务范围和内容；2. 规范医保门诊包干服务流程；3. 确保医保门诊包干服务质量；4. 降低参保人员的医疗费用负担。

二、服务内容1. 乙方为甲方指定的定点医疗机构或个人，为参保人员提供医保门诊包干服务；2. 乙方应按照医保政策规定，为参保人员提供门诊医疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊疗、检查、治疗等；3. 乙方应严格按照医保诊疗规范和操作规程，确保医疗服务的质量和安全。

三、服务流程1. 参保人员凭医保卡到乙方就诊，乙方应核对参保人员身份，核实医保信息；2. 乙方根据参保人员的病情，为其提供相应的诊疗服务；3. 乙方应在规定时间内完成诊疗服务，并向参保人员出具相应的医疗文书；4. 参保人员根据医保政策规定，享受相应的报销待遇。

四、费用结算1. 乙方应按照医保政策规定，为参保人员提供相应的医疗服务；2. 乙方在提供服务过程中，应严格执行医保费用结算制度，确保参保人员的医保待遇得到落实；3. 乙方应在每月底前向甲方报送医保门诊包干服务费用结算报表，甲方应按时进行审核和支付。

五、服务质量1. 乙方应定期对医保门诊包干服务质量进行自查，确保医疗服务符合医保政策规定；2. 甲方有权对乙方提供的服务质量进行监督检查，乙方应积极配合；3. 乙方在提供服务过程中，如出现违规行为，甲方有权暂停其医保门诊包干服务资格。

六、违约责任1. 乙方如违反协议约定，导致参保人员权益受损，应承担相应的法律责任；2. 甲方如违反协议约定，导致乙方权益受损，应承担相应的法律责任。

七、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

八、其他1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决；2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

医保门诊协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（参保人员）：____________________鉴于乙方作为甲方的参保人员，根据国家及地方医疗保险政策规定，甲乙双方就门诊医疗服务相关事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条医疗服务范围甲方应为乙方提供符合国家医疗保险政策规定的门诊医疗服务，包括但不限于诊疗、检查、药品等。

第二条医疗服务费用1. 乙方在甲方接受门诊服务时，应按照国家及地方医疗保险政策规定的标准支付相应的费用。

2. 甲方应按照国家及地方医疗保险政策规定，对乙方的门诊医疗费用进行合理结算。

第三条医疗服务质量甲方承诺为乙方提供符合行业标准的医疗服务，确保医疗服务的安全性、有效性及适宜性。

第四条医疗保险政策遵守1. 乙方应遵守国家及地方医疗保险政策规定，不得有欺诈、伪造等违法行为。

2. 甲方应协助乙方了解和遵守医疗保险政策，确保乙方合法权益。

第五条信息保密甲方应保护乙方的个人信息和医疗信息，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

第六条协议变更与解除1. 本协议如有变更或补充，甲乙双方应协商一致，并以书面形式确定。

2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除协议，并要求违约方承担相应的责任。

第七条争议解决甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他约定甲乙双方可就本协议未尽事宜，另行协商确定。

第九条协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至乙方医保关系终止之日。

甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____年____月____日请注意，本协议书范本仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订任何正式协议之前，建议咨询专业法律顾问。

医保协议书及补充协议书：门诊特需医疗费用协议1. 协议目的本协议旨在明确医疗服务提供商与医保参保人之间关于门诊特需医疗费用的支付事项和其他相关权益。

2. 协议主体3. 协议内容3.1 门诊特需医疗费用支付方式参保人在接受门诊特需医疗服务时，按照医保规定的支付比例自行支付个人部分费用。

具体支付方式如下：•药品费用：根据医保目录规定的支付比例，个人自行支付相应比例的药品费用。

•检查费用：根据医保目录规定的支付比例，个人自行支付相应比例的检查费用。

•治疗费用：根据医保目录规定的支付比例，个人自行支付相应比例的治疗费用。

•其他费用：根据医保目录规定的支付比例，个人自行支付相应比例的其他费用。

3.2 费用报销及结算医院根据医保系统规定的流程和要求进行费用报销和结算，并向参保人提供相应的费用明细和结算凭证。

3.3 文书要求医院应妥善保管相关费用清单、发票、处方等文书，保证其真实、准确、完整，以备医保系统审核和参保人核查之用。

4. 补充协议书4.1 协议效力本协议的补充协议具有与原协议同等的法律效力，并作为原协议的组成部分。

4.2 时间范围补充协议的有效期从补充协议签订之日起至约定的结束日期。

协议终止后，补充协议有效终止。

4.3 补充协议的修改对于补充协议的修改必须经过双方协商一致，并以书面形式记录。

5. 协议违约责任对于未按本协议约定履行义务的一方，应负相应的违约责任，并承担相应的法律责任。

6. 其他约定事项6.1 争议解决因本协议履行过程中发生的任何纠纷和争议，双方应本着友好协商的原则进行解决；协商不成时，应向当地人民法院提起诉讼解决。

6.2 适用法律本协议适用法律。

6.3 协议备案本协议生效，并备案于医院档案室。

6.4 协议效力本协议经医院法定代表人签字盖章后生效，并具有法律效力。

声明：本协议的最终解释权归医院所有。

医保协议合同范本《医保协议合同》甲方（医保经办机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（医疗机构/零售药店）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，促进医疗卫生事业的健康发展，根据国家、省、市有关法律法规和政策规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就医疗保险服务事宜达成如下协议：一、总则1. 甲乙双方应严格遵守国家、省、市有关医疗保险的法律法规和政策规定，认真履行各自的职责和义务。

2. 本协议适用于乙方为参保人员提供的门诊、住院、购药等医疗服务。

二、服务范围（具体医疗服务项目或药品类别）2. 乙方应在其执业许可证核定的范围内为参保人员提供医疗服务。

三、服务内容1. 乙方应按照医疗保险的有关规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、检查、检验、药品配售等。

2. 乙方应严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，不得将不属于医疗保险支付范围的费用纳入医保结算。

3. 乙方应建立健全医疗保险管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好医疗保险政策宣传和解释工作。

4. 乙方应按照甲方的要求，及时、准确地向甲方报送医疗保险相关信息和数据。

四、费用结算1. 乙方应按照甲方规定的结算方式和结算标准，与甲方进行医疗费用结算。

2. 甲方对乙方申报的医疗费用进行审核，对符合医疗保险支付规定的费用予以支付，对不符合规定的费用予以拒付。

3. 乙方应严格遵守医疗保险费用结算的有关规定，不得虚报、冒领、套取医疗保险基金。

五、服务质量1. 乙方应保证医疗服务质量，严格遵守医疗技术规范和操作规程，确保医疗安全。

医保门诊定点协议书范本模板甲方（医疗机构）：_____________________乙方（医保参保人员）：_____________________医保门诊定点协议书鉴于甲方为合法设立的医疗机构，乙方为医保参保人员，双方本着平等互利、诚实信用的原则，就甲方为乙方提供医保门诊服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意按照国家和地方医保政策规定，为乙方提供门诊医疗服务。

1.2 乙方有权在甲方处享受医保政策规定的门诊医疗服务。

第二条服务范围2.1 甲方提供的服务范围为医保政策规定的门诊医疗服务项目。

2.2 甲方应保证所提供的服务符合国家和地方医保政策规定。

第三条服务标准3.1 甲方应按照国家和地方医保政策规定的服务标准为乙方提供服务。

3.2 甲方应保证所提供的服务达到行业标准，确保乙方的合法权益。

第四条费用结算4.1 甲方应按照国家和地方医保政策规定，为乙方提供费用结算服务。

4.2 乙方应按照医保政策规定，及时支付个人自付部分的费用。

第五条权利与义务5.1 甲方的权利与义务：5.1.1 甲方有权按照医保政策规定收取相关费用。

5.1.2 甲方有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务。

5.2 乙方的权利与义务：5.2.1 乙方有权享受医保政策规定的门诊医疗服务。

5.2.2 乙方有义务按照医保政策规定支付个人自付部分的费用。

第六条保密条款6.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。

6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、泄露或使用上述信息。

第七条违约责任7.1 如甲方未按本协议约定提供服务，应承担违约责任。

7.2 如乙方未按本协议约定支付费用，应承担违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。

8.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

医保门诊统筹协议书尊敬的XXX医疗保险公司：根据《中华人民共和国医疗保险法》和相关法律法规的规定，我们共同确定以下医保门诊统筹协议，以保障参保人的基本医疗保险权益。

一、参保范围及待遇标准1. 参保范围包括城乡居民基本医疗保险参保人员、企业职工基本医疗保险参保人员等。

保险所涵盖的医疗范围详见附件1.2. 参保人员在符合规定的情况下，可享受医疗费用报销待遇，具体报销比例参照附件2确定。

二、医保门诊统筹管理1.XXX医疗保险公司将建立健全医保门诊统筹管理机制，确保参保人员的基本医疗保险权益得到保障。

具体管理措施包括但不限于：（1）设立医疗保险门诊统筹管理部门，负责统筹协调保险事务；（2）建立健康档案管理系统，实时记录参保人员就诊信息和费用情况；（3）与各级医疗机构建立良好的合作关系，加强服务监督和评估；（4）定期进行医保门诊统筹工作总结，不断完善管理制度。

2. 参保人员须按照规定参加基本医疗保险，每年向医保门诊统筹缴纳保险费。

保险费款项将用于医保门诊统筹基金，用于报销参保人员的基本医疗保险费用。

三、门诊结算和报销1. 参保人员在参保医疗机构就诊时，持有有效的医保卡进行结算，执行门诊结算制度。

2. 参保人员须按照以下程序进行报销：（1）就诊完成后，参保人员需妥善保管完整且准确的就诊、处方、发票等证明材料；（2）参保人员根据相关规定和流程，在规定时间内提交报销申请；（3）XXX医疗保险公司根据参保人员的报销申请，审核合格后予以报销。

四、违约责任1. 对于恶意利用医保门诊统筹制度进行欺诈行为的参保人员，XXX医疗保险公司将保留追究其法律责任的权利，并取消其参保资格。

2. 参保人员如未按照规定缴纳保险费或提供虚假情况，将面临相应的违约责任。

XXX医疗保险公司有权要求其赔偿相关损失。

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

如需续签，请于有效期届满前提前30天书面通知对方。

如双方对协议内容有异议，应及时协商解决。

医保协议书及补充协议书：门诊医疗费用报销协议1. 引言本协议为医保协议书及补充协议书，订立门诊医疗费用报销协议。

该协议由医保机构与被保险人之间签订，并规定了门诊医疗费用的报销条件、范围和额度。

本协议旨在保障被保险人的健康权益，提供及时、有效的门诊医疗费用报销服务。

2. 协议内容2.1 协议双方•医保机构：医疗保险管理机构，下称“医保机构”。

•被保险人：缴纳医疗保险费的自然人，下称“被保险人”。

2.2 报销范围本协议规定的门诊医疗费用报销范围如下：•医疗费用：包括门诊挂号费、检查费、检验费、手术费、治疗费、药品费等与门诊医疗相关的费用。

•住院费用：因门诊治疗引起住院的费用，在符合相关规定的情况下，可以申请报销。

2.3 报销条件本协议规定的门诊医疗费用报销条件如下：•医保定点机构：被保险人在医保机构指定的医疗机构就诊，才能享受门诊医疗费用报销。

•门诊费用超过一定金额：被保险人在当年度门诊医疗费用累计达到一定金额后，才能享受门诊医疗费用报销。

2.4 报销额度本协议规定的门诊医疗费用报销额度如下：•报销比例：门诊医疗费用根据医保政策规定，按一定的比例报销。

•报销封顶金额：门诊医疗费用累计达到一定金额后，报销金额将达到封顶金额，超过封顶金额部分的费用无法再享受报销。

2.5 补充协议书根据被保险人的实际需要，可以签订补充协议书。

补充协议书主要用于对原有协议的修改、解释或补充。

补充协议书的内容应明确具体，双方共同签署，成为协议的一部分。

3. 协议生效与终止3.1 协议生效本协议经协议双方签署并盖章后，即产生法律效力，并适用于双方签订协议之日起。

3.2 协议终止•协议期满：协议双方约定的协议期限届满，协议自动终止。

•协议解除：协议双方一方提前通知对方解除本协议。

4. 争议解决本协议争议解决途径如下：•协商解决：协议双方发生争议时，应主动协商解决，以和解为原则。

•仲裁解决：如协商未果，双方可以协议选择仲裁解决争议。

医院医保服务协议书甲方（医疗保险机构）：乙方（医院）：根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则，就乙方为甲方医疗保险参保人提供医疗服务事项达成如下协议：一、服务范围1.乙方应按照甲方规定的医疗保险服务范围，为甲方医疗保险参保人提供符合医疗保险政策规定的医疗服务。

2. 乙方在提供医疗服务时，应严格按照国家有关医疗服务质量标准，确保医疗安全。

二、服务内容1. 乙方应为甲方医疗保险参保人提供门诊、住院等医疗服务。

2.乙方应按照甲方规定的医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等，为甲方医疗保险参保人提供相应的医疗服务。

3.乙方应按照甲方规定的医疗保险结算办法，及时为甲方医疗保险参保人办理医疗费用结算。

三、服务质量1. 乙方应建立健全医疗服务质量管理体系，确保医疗服务质量。

2. 乙方应加强医疗服务监管，防止医疗保险基金不合理使用和流失。

3. 乙方应定期对医疗服务质量进行自我评估，及时改进医疗服务。

四、信息共享与协作1.乙方应按照甲方的要求，及时提供医疗保险相关信息，包括医疗服务项目、费用、结算等。

2. 甲乙双方应建立信息共享机制，加强沟通协作，共同推进医疗保险制度改革。

五、违约责任1.甲乙双方应严格履行本协议各项条款，如一方违约，另一方有权要求违约方承担违约责任。

2.乙方违反本协议规定，导致医疗保险基金流失的，甲方有权按照相关法律法规进行处理。

六、协议期限本协议自双方签订之日起生效，有效期为____年。

协议期满后，双方如愿意继续合作，可协商签订新的协议。

七、其他事项1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（医疗保险机构）：________乙方（医院）：________签订日期：________医院医保服务协议书（二）甲方：×××医院（以下简称甲方）乙方：×××医疗保险机构（以下简称乙方）二、协议目的为了规范甲方医保服务工作，保障乙方参保人员享受优质、高效的医疗服务，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就甲方医保服务事项达成如下协议。

【门诊补充服务协议书】甲方（医疗机构名称）：_________________________乙方（定点零售药店名称）：_________________________根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方作为甲方医疗保障定点零售药店，为参保人员提供门诊统筹服务事宜，达成如下协议：一、服务范围1. 乙方作为甲方医疗保障定点零售药店，负责为参保人员提供以下门诊统筹服务：（1）药品零售服务；（2）门诊统筹药品报销服务；（3）其他医疗保障行政部门规定的相关服务。

2. 乙方应严格按照医疗保障政策要求，确保提供的服务符合相关规定。

二、服务要求1. 乙方应遵守国家医疗保障法律法规，严格执行医疗保障行政部门制定的药品价格政策和医保支付政策。

2. 乙方应确保药品质量，不得销售假药、劣药，不得以任何形式进行价格欺诈。

3. 乙方应加强内部管理，建立健全药品采购、储存、销售、退货等各项管理制度，确保药品供应稳定。

4. 乙方应定期对药品进行盘点，确保账实相符。

5. 乙方应加强人员培训，提高服务质量，确保参保人员享受到便捷、高效的医疗保障服务。

三、责任与义务1. 甲方应按照医疗保障政策要求，及时向乙方支付药品报销费用。

2. 甲方应加强对乙方的监督检查，确保乙方遵守本协议约定。

3. 乙方应积极配合甲方开展监督检查工作，及时整改存在问题。

4. 双方应共同维护医疗保障秩序，不得以任何形式损害参保人员的合法权益。

四、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向医疗保障行政部门申请调解或仲裁。

2. 争议解决期间，双方应继续履行本协议的约定。

五、协议生效与终止1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

门诊合作协议书协议书编号：_____________________甲方（门诊部名称）：_____________________地址：_____________________联系电话：_____________________法定代表人：_____________________乙方（合作单位名称）：_____________________地址：_____________________联系电话：_____________________法定代表人：_____________________鉴于甲乙双方基于共同发展的需要，决定在门诊服务方面建立合作关系，为规范双方的合作行为，特订立本协议：一、合作内容1.1 甲方负责提供门诊医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、健康咨询、体检服务等。

1.2 乙方负责将其所辖或管理的人群引导至甲方进行相关医疗服务，并提供必要的协助。

二、合作方式2.1 乙方应将需要门诊服务的人员信息及需求提前通知甲方，甲方根据实际情况安排服务。

2.2 甲方为乙方所引导人员提供优先的医疗服务，并在可能的范围内提供优惠。

三、费用结算3.1 甲方提供的门诊服务费用按照甲方的收费标准执行。

3.2 双方可根据合作情况协商确定是否有必要调整服务费用或提供特定优惠。

四、权利与义务4.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家规定的医疗标准，确保服务质量。

4.2 乙方应确保所引导人员的信息准确无误，并协助甲方完成相关医疗服务。

五、保密条款双方应对合作过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私负有保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

六、违约责任如一方未履行本协议约定的义务，应向对方承担违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。

七、争议解决因执行本协议引起的任何争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任一方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、协议的修改与终止本协议的任何修改和补充需以书面形式并经双方签字确认。

医保合同协议书甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（医疗保险购买方）：_____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或团体，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方购买甲方提供的医疗保险服务达成如下协议：第一条合同目的本合同旨在明确甲乙双方在医疗保险服务中的权利、义务和责任，确保乙方在遇到疾病或意外伤害时，能够获得甲方提供的医疗服务和经济补偿。

第二条保险范围1. 甲方提供的医疗保险服务包括但不限于门诊、住院、手术、特殊治疗、药品费用等。

2. 具体保险项目、赔付标准及限额等详细内容，以甲方提供的保险条款为准。

第三条保险期限本合同的保险期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

第四条保险费用1. 乙方应按照甲方规定的保险费率和支付方式，按时足额支付保险费用。

2. 保险费用的支付方式包括但不限于一次性支付、分期支付等，具体支付方式由双方协商确定。

第五条保险赔付1. 乙方在保险期限内发生保险范围内的医疗费用，甲方应按照保险条款的规定进行赔付。

2. 乙方应提供必要的医疗证明和费用清单，以便甲方进行赔付审核。

第六条双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人信息和医疗记录。

2. 乙方有权要求甲方按照合同约定提供医疗保险服务和赔付。

3. 甲方有义务按照合同约定及时、准确地进行赔付。

4. 乙方有义务按照合同约定支付保险费用，并在发生保险事故时及时通知甲方。

第七条合同变更与解除1. 合同一经签订，双方均不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需要变更或解除合同，双方应协商一致，并以书面形式确认。

第八条违约责任1. 如甲方未按合同约定提供服务或赔付，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按合同约定支付保险费用，甲方有权暂停或终止保险服务。

第九条争议解决双方在履行合同过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

医保协议书范本甲方（保险公司）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（投保人）：_____________________身份证号码：___________________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方为依法设立的保险公司，乙方为具有完全民事行为能力的自然人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方参加甲方提供的医疗保险事宜，经协商一致，订立本协议。

第一条保险范围1.1 本协议所指的医疗保险包括但不限于住院费用保险、门诊费用保险、重大疾病保险等，具体保险项目以乙方选择并经甲方同意的保险条款为准。

第二条保险责任2.1 甲方根据本协议及保险条款的规定，对乙方在保险期间内发生的保险事故承担相应的保险责任。

第三条保险费及支付方式3.1 乙方应按照甲方规定的保险费率和支付方式，按时足额支付保险费。

3.2 保险费的具体金额和支付方式由甲乙双方另行约定。

第四条保险期间4.1 本协议的保险期间自乙方支付首期保险费之日起至保险条款规定的终止日止。

第五条保险金的申请与支付5.1 乙方在保险期间内发生保险事故，应按照甲方的规定及时提出保险金申请，并提供必要的证明和资料。

5.2 甲方在收到乙方的保险金申请及相关证明资料后，应在约定的时间内完成审核，并按照保险条款的规定支付保险金。

第六条保险事故的通知义务6.1 乙方在保险期间内发生保险事故，应在知道保险事故发生之日起的合理期限内通知甲方。

第七条保险条款的变更与解除7.1 甲乙双方均可在协商一致的基础上变更本协议的条款。

7.2 任何一方均可在提前通知对方的情况下解除本协议，但应按照保险条款的规定承担相应的责任。