*-二级综合医院评审标准考评方法麻醉科二〇一五年十二月*-评审标准评审要点考评方法考评建议4.7.1 推行麻醉医师分级授权管理与如期谈论制度4.7.1.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）推行麻醉医师分 1. 有麻醉医师资格分级授权 1. 医院拟定的《医院麻醉分级管级授权管理制度管理制度与程序。
理方法》，依照麻醉方式、患者病2. 麻醉分级授权管理落实到情的不同样，以及特别手术和新开每一位麻醉医师，权限设置展、科研手术，对麻醉医师的权与其资质、业务能力与工作限有不同样的要求，并参照手术分质量吻合。
级推行麻醉分级管理，依照麻醉3. 独立推行麻醉的医师须具师的技术职称、专业工作年限、备中级以上专业技术职务任技术能力、工作质量综合评定麻职资格。
醉医师的级别，明确麻醉医师的4. 麻醉医师认识相关规定与级别与推行麻醉技术操作的项授权，认识率 100%。
目。
2. 医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。
3. 医院下发的麻醉医师分级授权的文件。
4. 医院组织相关培训质料。
5. 职能部门的检查记录。
6. 麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立推行麻醉的项目）。
【访谈检查】咨询高、中、初级职称在岗麻醉师（各 1 名），认识其对授权分级相关规定及自己获授权麻醉项目的认识度，，认识率100%。
【 B】吻合“ C”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的1. 独立推行全身麻醉的医师二、三、四类手术推行全身麻醉须具备高年资中级及以上技的出院病厉共 10 份，核对麻醉记术职务任职资格，并获取授录单上担当主麻医师的专业技术权。
职称与授权，吻合相关规定要求，2. 职能部门对授权情况推行吻合率 100%动向管理。
有督查检查、反【追踪核实】从职能部门相关检查馈、办理。
记录中，抽取 1 个事例作为事例，追踪其检查、反响、办理过程，谈论其可否履行了相应的管理职责，吻合相关规定要求，吻合率100%。
【 A】吻合“ B”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的麻醉医师资格分级授权管理二、三、四类手术的出院病历共履行优异，无超权限操作情20 份，核对麻醉记录单上担当主况。
麻醉的医师的授权，无超越医院授权的现象，吻合率100%。
4.7.1.2【 C】【查阅资料】（时限为 1 个年度）对麻醉医师有定 1. 有如期对麻醉医师业务能 1. 医院拟定的麻醉医师技术能力期业务能力与工力与水平及工作质量的谈论与工作质量谈论方法，明确麻醉作质量谈论和再与再授权的制度，并落实。
医师技术能力与工作质量谈论的授权 2. 麻醉医师均能认识。
限时（ 2 年）、内容和谈论结果的应用。
2. 评审周期内的医院组织对麻醉师技术能力与工作质量谈论的资料。
3. 麻醉医师再授权人员一览表（含技术职称、工作年限、原授权独立麻醉项目、再授权独立麻醉项目）。
【访谈检查】咨询高、中、初级职称麻醉师（各 1 名），认识其对技术能力与工作质量谈论与再授权相关规定的认识度，认识率 100%。
【 B】吻合“ C”，并【现场核查】核查麻醉医师技术档有麻醉医师如期业务能力评案（高、中、初级职称各 1 名），价与水平及工作质量的谈论谈论对麻醉医师技术能力与工作与再授权的档案资料。
质量评估的客观、正确性，以及与其个人晋升、绩效核查与再授权挂钩的情况，吻合相关规定，吻合率 100%。
【 A】吻合“ B”，并【现场核查】核查医院公示麻醉医1. 每 2 年 1 次的业务能力与师技术能力与工作质量谈论结果水平及工作质量的再谈论、的资料，核实医院每 2年组织对再授权的工作制度与程序。
麻醉医师技术能力与工作质量的2. 公开麻醉医师权限，及时谈论，并依照谈论结果，对麻醉更新相关信息。
医师授权不同样级其余麻醉技术项目操作权限，吻合相关规定，符合率 100%。
4.7.1.3【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）麻醉医师经过严 1. 麻醉医师经过严格的专业 1. 医院（或科室）拟定的麻醉医格的专业理论和理论和技术培训，核查合格。
师年度培训计划与方案。
技术培训，完成 2. 每一位麻醉医师均经过严 2. 麻醉医师参加国家、省级专业连续医学教育格的心肺复苏培训，能熟练理论培训资料。
掌握。
3. 医院组织对麻醉医师心肺复苏3. 能追踪最新麻醉技术指培训、核查的资料。
南，并及时更新。
【考试核查】抽取在岗麻醉医师（ 2名），核查心肺复苏操作，合格率100%.【 B】吻合“ C”，并【现场核查】核查医院（或科室）麻醉医师如期（最少每年）所采用多种连续教育方式（如网接受连续医学教育。
络、科室内讲座、请院外专家授课、送出去学习等），谈论连续教育可否获取相应的见效，吻合有关要求，吻合率100%。
【 A】吻合“ B”，并【现场核查】核查在岗麻醉医师继麻醉医师连续医学教育培训续教育情况，吻合相关要求，统核查合格率≥ 95%。
计合格率≥ 95%。
4.7.1.4【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）麻醉科人员配置 1. 人员配置合理，基本满足 1. 医院拟定的麻醉科工作人员岗合理临床需要。
位职责。
2. 有明确的岗位职责。
2. 医院组织相关培训的资料。
3. 相关人员认识本岗位的履【访谈检查】咨询麻醉科主任及职要求。
高、中、初级职称在岗麻醉师（各1 名），认识其对本岗位职责的知晓度，认识率100%。
【 B】吻合“ C”，并【现场核查】1. 麻醉科主任拥有副高及以 1. 核查麻醉科科主任的专业技术上专业技术职称。
职称。
2. 人员职称结构合理，能满 2. 核查麻醉医师的专业技术职足临床要求。
称，达到每个手术间装备 1 名主治医师及以上技术职称麻醉医师的要求。
以上各项吻合相关要求，吻合率100%。
【 A】吻合“ B”，并【现场核查】1. 麻醉医师与手术台比率应 1. 调取 1 个月的手术室医护排班＞ 2∶ 1。
表与手术安排，计算麻醉医师人2. 手术室护理人员人数与手数与手术台比率、手术室护士与术台比率≥ 2.5 ∶ 1。
手术台比率。
3. 每张手术台装备 1 名麻醉 2 核查正在推行的手术台，可否配住院医师及一名主治及以上备了麻醉住院医师与主治以上职专业技术职称的麻醉医师。
称人员各 1 名（要点是全身麻醉）。
以上各项吻合相关要求，吻合率100%。
4.7.2 推行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度，拟定治疗计划/ 方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.7.2.1【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）有麻醉前患者病 1. 有麻醉前患者病情评估制 1. 医院拟定的麻醉前访视与病情情评估和麻醉前度，内容包括：评估制度，明确了负责访视患者谈论制度。
（ 1）明确麻醉前患者病情评的医师、时间、内容，并建立了估的要点范围。
《麻醉前患者病情评估表》。
（ 2）手术风险评估。
2. 麻醉科参加临床科室术前谈论（ 3）术前麻醉准备。
记录本（高风险择期手术、重要（ 4）对临床诊疗、拟推行的或疑难手术）。
手术、麻醉方式与麻醉的风 3. 麻醉科病例谈论记录本（谈论险、利害进行综合评估。
新张开麻醉方法、特别患者麻2. 有术前谈论制度，对高风醉）。
险择期手术、新张开手术或 4. 职能部门的检查记录。
麻醉方法，进行麻醉前谈论。
【 B】吻合“ C”，并【追踪核实】职能部门履行看守职责，有 1. 从职能部门的相关检查记录看守检查、反响、改进措施。
中，抽取 1 个事例作为事例，评价职能部门对麻醉前访视与病情评估制度落实情况的检查可否符合相关要求（检查频率、内容、方法、整改见效）。
2. 核查麻醉科落实职能部门所提出整改建议（麻醉前访视与病情评估制度方面的）的详尽整改方案，评估麻醉科对在问题改进的见效。
以上吻合相关要求，吻合率 100%。
【 A】吻合“ B”，并【现场核查】抽取评审前 1 年度的麻醉前患者病情评估完成率三、四类手术患者（推行全身麻100%。
醉的）出院病历20 份，核查《麻醉前患者病情评估表》，完成率100%。
4.7.2.2【 C】【查阅资料】（时限为 1个年度）由拥有授权资质 1. 有麻醉风险评估与麻醉计 1. 医院拟定的麻醉计划与麻醉风的麻醉医师推行划拟定工作规范；险评估规范，明确麻醉风险评估麻醉风险评估， 2. 明确规定与麻醉相关的辅人员授权方式。
依照评估结果制助检查结果、拟行麻醉方式、 2. 医院下发和具备拟定麻醉计划定麻醉计划麻醉适应症及麻醉中需注意和麻醉风险评估人员授权的文的问题等内容应记录在《麻件。
醉术前访视记录单》中，并 3. 医院一致印制的《手术患者麻保存在住院病历中。
醉计划单》，明确麻醉计划的手术3. 依照麻醉计划进行麻醉前名称及相应的麻醉方式；医院制的各项准备。
定的改正麻醉方式审批规定及程4. 依照计划推行麻醉，如临序（可以在相关规章制度中体时改正麻醉方法要获取科主现），明确改正麻醉方式须获取患*-评审标准评审要点考评方法考评建议任的赞成，并向家属或授权者家属（或授权委托人）知情同委托人再次见告，并签署知意。
情赞成书，再科主任的指导 4.医院组织相关的培训资料。
下推行麻醉，相关过程记录 6.职能部门的检查记录。
于病历中或麻醉记录单中。
【 B】吻合“ C”，并【现场核查】1. 科室对改正麻醉计划的病 1.抽取评审前 1 年度的二、三、例进行如期总结解析。
四类手术（推行全身麻醉）患者2. 职能部门履行看守职责，病历（ 20 份），核查《手术患者麻有如期检查，对发现的问题醉计划单》、麻醉风险评估记录等进行解析，提出整改建议，资料，抽取其中有改正麻醉方式落实改进措施。
的病例，谈论可否有明确改正的指征，可否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情赞成书。
2.核查职能部门的检查记录，评价整改建议的可行性与整改的效果。
3.核查麻醉科室业务谈论记录【A】吻合“ B”，并对提高麻醉质量与安全的相关措施落实情况进行追踪评价，有连续改进。
麻醉前履行患者麻醉风险知情见告。
【C】履行麻醉风险知 1. 有麻醉前由麻醉医师向患情见告。
者、近家属或授权委托人进行知情见告，并签署知情同意书的相关制度。
2. 向患者、近家属或授权委托人说明所选择的麻醉方案及术后镇痛风险，并供应其他可供选择的方案。
3. 签署麻醉知情赞成书并存放在病历中。
本，可否及时对改正麻醉计划的病例进行谈论与总结解析，谈论科室对存在问题整改的及时性与见效。
以上各项吻合相关规定要求，符合率 100%。
【追踪核实】医院供应事例说明，医院在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采用的措施，麻醉质量与安全性不断提高，评审周期内没有发生一起麻醉医疗安全事故。
【查阅资料】（时限为 1 个年度）1.医院拟定的麻醉知情见告规范，明确实施知情见告的内容、方式与注意事项，并明确由主麻与患者或近家属、授权委托人签署麻醉知情赞成书。
