二甲复审应知应会资料汇编二甲迎评资料汇编内科2022.03目录等级医院评估的相关政策和方法员工如何处理医务人员医疗规范和法律法规的关键记忆内容二甲评审现场可能访谈的内容第一章分级医院评价的相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评定是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力、管理水平等进行综合评价和确定等级的专业技术活动。
通过定期回顾，指导医院开展科学化、精细化、专业化管理，逐步实现资源的最佳配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高医院的信誉和满意度。
2、三级医院评估机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、管理水平和综合实力。
（2）患者层面：确保患者医疗安全、优质服务和患者权益。
（3）在医务人员层面：搭建技术平台，优化工作环境，提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、审视框架，通读，理解概念，关注重点，学习方法，按照预言行事，不断改进。
2、以前的重点是质量控制，2022的医院评价标准注重质量改进。
三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；-1-（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解系统、流程和实际操作流程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院的团队合作；（3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）在住院患者中，医疗服务跨越多个部门/单位；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
八、追踪评价方法学（1）跟踪患者在整个医疗过程中获得诊断、治疗、护理和后勤保障等服务的经验。
这种方法使评估者能够从患者的角度“看到”医疗服务，对其进行分析，并提出工作中存在的问题和改进方法。
（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。
如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
九、重点实地部门参观重症监护室、外科病房、新生儿病房、手术室、导尿室、内镜室、传染病科、口腔科、消毒供应中心、实验室、医疗废物处理中心、污水处理中心。
10、追溯法与传统检验法的区别：（1）新病人是系统焦点：a、面谈焦点在系统及过程；b、质量改进。
（2）过去的部分功能焦点：a、以问题及回答方式而谈；b、质量控制。
十一、追踪方法学应用的意义（1）患者：提高患者安全，提高患者护理质量，改善医疗流程（2）医务人员：凝聚团队共识和默契，改善团队沟通和运作模式（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态十二、质量管理改进方法及常用的质量管理工具PDCA循环管理方法。
PDCA在中文中的意思是：计划-做-检查-行动。
常用的质量管理工具包括：问卷调查、鱼骨图、趋势图和流程图。
13、临床和医疗技术部门应掌握哪些基本信息？答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良-2-事件改进情况等。
第三章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、冷静和友好的态度。
请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.回答问题前仔细思考。
如果你不知道检查员提出的问题，请让检查员再次解释。
如果你不知道答案，不要回答“不知道”。
相反，说“我会检查并回复你”。
4.如有必要，你可以使用笔记、文件夹、电脑文件、海报和其他方式帮助回答问题。
你不必记住所有内容，但你必须正确说出查阅相关材料的地点和方法。
5.回答问题时，你可以参考政策：尽可能引用系统或流程来支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：1.本部门标准物质应放置在本部门所有人员都能接触到的位置。
2.本部门所有人员应掌握参考文件夹的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查期间，将有很多机会进行辩护。
当检查员遇到疑问并询问你时，回答的方式非常重要。
答案应该谨慎，并留出足够的时间和空间供他人补充。
当检查员有不同意见时，他/她应以开放的心态进行协商，当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。
3、检查准备对全院员工的要求（必须掌握的项目）1牢记工作职责。
2.记住我所在岗位的相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4.了解本级医院考核岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。
8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复苏技术。
11.全员正确掌握六步洗手法。
-3-第四章医务人员重点记忆的内容1六个核心系统；积极报告不良事件程序；临界值的报告和处理；《特殊病例管理规定》（非计划再次手术、住院30天以上）及其他与医疗质量和医疗安全有关的规章制度和流程。
1、患者安全目标的内容：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、最大限度减少诊疗操作错误。
3、努力提高检查，用药的安全性。
4.严格执行特殊情况下医务人员有效沟通程序，正确执行医嘱。
5.严格防止意外伤害和其他医源性损害。
6.鼓励主动报告医院隐患和不良事件。
7.加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。
8.严格防止手术病人、手术科室和方法的错误。
9.严格手卫生，落实医院感染控制基本要求。
10.为临床医疗技术部门建立“临界值”报告制度。
11.预防和减少跌倒的发生。
12.预防和减少患者压疮的发生。
13.鼓励患者参与医疗安全。
二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：1.进一步落实各项诊疗活动的检查制度。
在采血、给药或输血过程中，至少应同时使用两种患者身份识别方法，不得以床位号为身份识别依据。
提倡让患者说出自己的名字，然后确认自己的名字的方法。
2.在实施任何干预或侵入性高风险诊断和治疗活动之前，负责人应积极与患者或家属沟通，作为最终确认的手段，以确保正确的患者和实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4.建立“腕带”标识制度。
对于手术、昏迷、昏迷和缺乏自主性的重症患者，“腕带”用于诊断和治疗活动，作为在各种诊断和治疗操作之前确认患者的一种手段。
3、严格执行诊断和治疗的常规和操作程序1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。
2.全面评估患者，制定符合诊疗规范要求的诊疗方案。
3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。
4.认真落实重难点手术和危重病人报告制度。
5、建立健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。
6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。
7、严格执行手术分级管理。
-4-8、围手术期管理措施到位。
9.麻醉程序规范，术前准备充分，麻醉事故处理及时，输血合理，全程观察麻醉复苏。
4、如何提高患者用药的安全性？1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。
（二）健全和执行毒品剧、精神药品、麻醉药品的储存、登记和管理制度，符合法律法规和行政法规的要求，严格管理和登记。
3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。
4.储存的高危药品不得与其他药品混用。
高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾和0.9%以上的氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞中毒和其他高危药物必须分开存放。
禁止与其他药品同时存放，并有醒目标志。
5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。
6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。
7.签发和执行医嘱（或处方）时，应注意药物过敏史和配伍禁忌史，相关警示标志应醒目。
8.进一步加强输液配伍的安全管理，确认药物是否存在配伍禁忌，控制静脉输液流速，防止输液反应。
9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。
10.药剂师应当为医务人员和患者提供合理的用药方法、咨询服务和药物不良反应指导。
5、加强医护人员与患者有效沟通，全面提高患者医疗知情率的措施：（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。
（二）接收病人后，住院医生应当认真向病人作自我介绍，及时告知病人病情、初步诊断、治疗方法和可能出现的并发症，并在病程中予以记录。
（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。
（四）认真落实高风险环节签字制度1.为了充分尊重患者的知情权和同意权，在诊断和治疗过程中实施规范的签字制度，如输血同意书、各种穿刺检查同意书、特殊检查同意书、门诊手术同意书等，给患者的通知内容应全面，应报告可能的并发症和医疗事故，并要求患者及其家属签字。
