医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容

第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。

②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。

③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。

④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。

⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。

2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。

②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。

③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。

当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。

3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。

②掌握本人岗位相关制度。

③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。

④知晓本岗位相关的常用法律法规。

⑤做好模拟应急演练的准备。

⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。

⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。

⑧全员正确掌握六步洗手法。

⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。

⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。

第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。

2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。

评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

二甲评审应知应会知识点第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施█1、人员要知晓、了解《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》：我院2018年1月制定出台《玉门市中医医院发挥中医特色优势和提高中医疗效的鼓励和考核制度》如下：为进一步加强医院中医药内涵建设，坚持以中医药为主的办院方向，保持和发挥中医药特色优势，提高临床疗效和学术水平，把我院建成功能完善、中医中药特色突出的二级甲等中医院，我院依据二级甲等中医医院创建要求，结合本院实际情况，特制订本制度。

一、确定我院以中医中药为重点方向，创建中医中药和谐发展环境。

1、制定医院中长期发展规划要以中医中药特色发展为方向，明确以中医中药为发展目标。

今后年度工作计划要以发挥中医药特色优势制定具体措施和方案。

2、今后医院管理体系中必须建立有发挥中医中药特色优势的鼓励考核制度。

二、加强中医中药人才培养，有计划配备中医中药人才，根据国家中医中药管理局关于中医医院发挥中医中药特色优势，加强人员配备的要求，结合我院实际情况，加强队伍建设。

1、优化卫生技术人员结构，按计划配备充足的中医药人员，今后我院引进主要以中医中药为主的技术人员，现有进修学习人员主要安排到上级中医医院进修学习，争取在规划内使中医类别执业医师、含执业助理医师，占执业医师比例大于60%，中药技术人员比例大于60%，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训，培训时间不少于50学时。

2、定期组织医、护、药人员进行中医基础理论和基本技能培训，并熟练掌握各种技能。

3、现有领导班子成员认真学习中医知识，参加中医管理培训，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

对参加中医中药学历提高学习的人员，给予一定的补助和奖励。

三、鼓励中医中药项目的开展1、重新制定常见病及中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

二甲医院评审应知应会手册目录第一章全院员工应掌握的内容............... 错误!未定义书签。

第一节医院等级评审相关政策.............. 错误!未定义书签。

第二节如何迎检.......................... 错误!未定义书签。

第三节重要应急处理...................... 错误!未定义书签。

第二章医疗管理........................... 错误!未定义书签。

第一节医疗法律法规...................... 错误!未定义书签。

第二节医疗质量核心制度.................. 错误!未定义书签。

第三节医疗安全.......................... 错误!未定义书签。

第四节医疗质量管理相关知识.............. 错误!未定义书签。

第五节医院感染管理相关知识.............. 错误!未定义书签。

第六节医保管理应知应会.................. 错误!未定义书签。

第七节医院价格管理应知应会.............. 错误!未定义书签。

第八节传染病知识应知应会................ 错误!未定义书签。

第九节药事管理应知应会.................. 错误!未定义书签。

第三章其他重点了解....................... 错误!未定义书签。

第四章模拟检查重要事项................... 错误!未定义书签。

第一节模拟三级查房...................... 错误!未定义书签。

第二节模拟考核.......................... 错误!未定义书签。

第三节其他相关科室应知应会目录.......... 错误!未定义书签。

第五章二甲评审现场可能访谈的内容......... 错误!未定义书签。

第一节医院功能任务...................... 错误!未定义书签。

医院评审应知应会知识手册〔补充版〕目录第一章“二甲复审〞应知应会题集……………第一节：根底知识1、医院重要………………………………………2、“平安医院〞的九点要求是什么？…………………3、无烟医院的标准是什么？…………………………4、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建立“九不准〞内容？5、领用的物品出现问题时，遇节假日、星期天或夜间急需物品时，联系是多少？………………6、常用消防知识有哪些？…………………………7、什么叫突发公共事件？…………………………8、工作人员“十要十不准〞的内容是什么？………9、院务公开的主要渠道有哪几种形式？……………10、院务公开工程有哪些？……………………11、医院绩效分配方案………………………………12、医院内监控使用和规定…………………………13、医院内危险品平安管理的监管部门是哪里？涉及危险品的管理科室有哪些？………………………第二节：重要制度及标准1、医院管理方面主要的法律法规有哪些…………2、医疗人员应掌握的主要制度有哪些…………3、护理人员应当掌握的主要制度有哪些…………4、临床、医技科室负责人应当掌握的根本情况有哪些…………………………………………………5、简述患者平安目标的十项内容…………6、患者平安目标第十项鼓励患者参及医疗平安目标的相关制度有哪些？…………………………7、如何进展患者的有效身份识别？…………………8、影响患者平安的因素有哪些？……………………9、什么是医疗质量平安〔不良〕事件？分为几级？…10、哪些是医疗不良事件？……………………11、我院对口支援的医院有哪些？…………………12、我院协作的医院有哪些？………………………13、我院的重点学科有哪些？………………………14、我院是否具备临床住院医师培训基地的资质？住院医师标准化培训基地有哪几个？……………第二章“二甲复审〞对各部门人员掌握内容的要求第一节全体人员应知晓的内容第二节所有相关医护人员应掌握或了解的内容第三节各章节中主要指标要求第四节医疗质量及平安管理的重点内容〔一〕医院质量管理知识1、科室质量及平安管理小组的职责是什么？………2、常用的质量管理改良方法是什么？………………3、常用的质量管理工具有哪些？……………………4、医院的院、科两级质量管理组织？…………………〔二〕医疗知识1、临床路径的定义是什么？……………………2、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？……………………………3、患者的权利有哪些？………………………4、患者的义务有哪些？………………………5、医师的权利有哪些？………………………6、医师的义务有哪些？………………………7、死亡病例讨论何时进展？……………………8、院内病区间急会诊必须在多长时限内到达？9、交接班制度中所说的“三交接〞指的是什么？10、根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？……………………11、简述我院医疗技术的分类…………………12、简述我院临床用血审批制度………………13、抗菌药物临床应用的根本原那么…………14、药物使用管理………………………15、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。

都江堰市第二人民医院二级甲等综合医院评审员工应知应会手册医务科编制2014年5月目录第一章：医院评审基本知识 3-6页第二章：医疗质量与医疗安全管理 6-57页第三章：医院文化与医院管理 57-59页第四章：各部门重点内容 60-88页第五章：《等级医院评审细则》考试题库 89-154页第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2.医院评审的原则坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。

3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

4.医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

6.医院评审的周期4年7.医院评审各科室要准备和查阅的材料7.1各职能科室资料目录：（1）科室基本情况；（2）规章制度；（3）工作计划和工作总结；（4）会议记录；（5）各类文件；（6）业务学习；（7）考勤记录；7.2各临床医技科室主要包括十大类关键性资料：（1）科室人员构成；（2）工作计划；（3）工作总结；（4）人才培养计划；（5）各种制度；（6）岗位职责；（7）技术水平；（8）实施情况；（9）制度落实的记录；（10）科室有关的护理和院感等。

8.医院评审的分类周期性评审和不定期重点检查。

9.医院周期性评审方式包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGs负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。

10.医院评审结论分类甲类、乙类、不合格。

11.二级综合医院评审依据及标准体系《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》。

二甲妇幼保健医院评审应知应会手册二甲评审职工应知应会手册二甲评审职工应知应会手册第一部分全院职工应知应会内容一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编（卫生局发）二、妇幼卫生工作方针:以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。

职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。

职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。

医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。

医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。

医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院（各科内自行准备）设备操作规程。

所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健院文化办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。

九、思想政治学习《公共行为规范》不损坏公物、折踏花草不乱贴乱画、乱丢乱吐不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露背不铺张浪费、大操大办不违章养犬、放纵宠物不围观起哄、打架斗殴不迷信赌博、沾黄染毒《文明公约》明礼诚信，遵守公德；见义勇为，扶危济困；团结友善，助人为乐；崇尚科学，健康生活；感恩博爱，共创祥和；遵章礼让，出行平安；讲究卫生，美化家园；珍惜资源，厉行节俭；关心生态，爱护自然；开放超越，敢为人先。

医院“二甲”评审各部门应知应会重点内容一、医院管理1.什么是院领导行政查房院领导行政查房是院领导现场办公的一种形式，每两周一次，轮流到各临床、医技及有关科室进行。

由院领导带领党政办公室、组织人事科、医务部、护理部、总务科、设备科、保卫科等相关职能科室负责人，查房的计划和组织准备工作由医院党政办公室负责。

2.什么是院领导接待日院领导接待日每两周一次，时间为半天时间，所有院领导轮流负责接待，由医院党政办公室负责组织安排，并向全院通知。

各行政职能、临床、医技和后勤科室人员均可与领导面对面对话。

院领导可现场解决问题，若需领导班子讨论决定的事宜将提交医院党委会或办公会予以讨论。

3.总值班电话医院总值班:外线，内线。

4、什么是“小金库”?指违反法律法规及其他有关规定，应列人而未列人符合规定的单位账簿的各项资金（含有价证券）及其他形式的资产。

5、什么是“三重一大”？重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用情况。

二、社会治安综合管理1.社会治安综合管理的基本任务。

在党委政府领导下，组织各个部门单位，发动广大群众运用政治、经济、行政、法律等各种手段，对社会治安进行综合洽理,从根本上预防和减少违法犯罪2.社会治安综合治理的主要目标发案少、秩序好、社会稳定、群众满意3.社会治安综合治理的工作制度领导责任制、一票否决制、领导责任查究制4.社会治安综合治理的工作方针技防结合、标本兼治、重在治本5.社会治安综合治理的“三防”人防、物防、技防6.社会治安综合治理责任制中的“四制"目标管理责任制、领导责任制、一票否决制、发生重大治安案件（事故）责任查究制7.社会治安综合治理的工作范围“打击、防范、教育、管理、建设、改造”六个方面8.社会治安综合治理的防范措施有人防，聘请有专职保安员；有物防，装备了防盗门、防盗窗等;有技防，安装了监控探头、报警器等。

9.平安创建的定义平安创建是指通过采取法律、经济、行政等手段，使一定区域范围内的社会治安状况得到好转或控制，人民群众得到安居乐业的工作过程。

应知应会医疗部分医疗管理1. 医院的医疗质量管理组织分院、科两级：（1）院级：医疗质量与安全管理委员会。

委员会办公室设在医务科；（2）科级：科室质量与安全管理小组。

2. 科室质量与安全管理小组：由科主任、护士长与具备资质的人员组成，科主任是第一责任人。

每月对医疗质量与安全情况，包括核心制度、重返率、不良事件、临床路径与单病种管理、临床用药、院内感染、纠纷投诉等进行讨与分析。

3. 患者十大安全目标：（1）、严格执行查对制度，正确识别患者身份；（2）强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；（3）完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；（4）减少医院感染的风险；（5）提高用药安全；（6）强化临床“危急值”报告制度；（7）防范与少患者跌倒、坠床等意外伤害；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）妥善处理医疗安全（不良）事件；（10）患者参与医疗安全。

4. 医疗质量与安全管理的核心制度（14 项）：（1）首诊负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重患者抢救制度；（8）手术分级管理制度；（9）查对制度；（10）病历书写管理制度；（11）交接班管理制度；（12）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）医疗技术准入制度。

制度的具体内容请参阅医院制度集5. 医疗安全不良事件：医疗安全不良事件是指在医疗过程及医院运行中，发生可能影响患者安全或诊疗结果，增加患者痛苦和负担，影响医疗工作运行和医务人员安全的因素和事件6. 医疗安全不良事件分四级：一级警讯事件，二级不良后果事件，三级未造成后果事件，四级临界错误事件，一级和二级按规定必须上报，三级和四级为自愿上报。

医疗安全不良事件上报均有鼓励7. 非计划再次手术：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术8. 非计划再次手术均应进行登记和上报：由经管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一日上报医务科，一份科室存档。

第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施1(1.2)、我院发挥中医药特色优势的措施有哪些？大力引进中医药人才，引进中药颗粒，开展治未病服务、开展中医非药物疗法、开展中医临床路径工作，逐步将发挥中医药特色优势指标纳入综合目标考核，定期对中医药特色优势进行评价。

2(1.2.2)、本年度医院发挥中医药特色优势和提高中医药疗效的具体措施？（1）出台医疗质量管理综合考核考评细则，鼓励使用中药饮片，开展中医临床路径和推行中医优势病种诊疗方案，加大对发挥中医药特色优势提高中医疗效的考核力度；（2）加大对能够体现和发挥中医药特色的科室设备的投入力度；（3）各科室中医综合治疗室逐步开展多病种的诊疗服务，提升中医药非药物治疗人次。

3(1.2.6)、医院如何对中医药特色优势指标进行考核：中药饮片处方占比，中医临床路径开展、中医优势病种诊疗方案等指标纳入医疗质量综合目标考核细则，每月评价考核。

中医药科研、中医护理、辩辨证施治、非药物治疗等指标每年度考核，与科室评优评先挂钩。

4(1.4.4)、我院开展的中医适宜技术推广项目有哪些？每周二下午2.30全院医护人员定期参加国家中医药适宜技术平台的听课。

先后为乡村医师开展中医适宜技术培训班，为我县乡镇培养一批中医人才，加强了基层医院的中医力量。

推广针灸推拿、拔罐、三伏（三九）贴、中药灌肠，中医治疗脾胃病，中药治疗痔疮等适宜技术10余项。

第二章队伍建设5(2.2.2)、我院加强中医药人才建设的具体措施是：（1）招聘与引进人才以中医药人才为主；（2）通过师承教育、外出进修学习、与中医药院校（福建中医药大学附属医院）建立对口帮扶等多种形式进行中医药人才培养；（3）建立激励机制。

6(2.2.3)、我院如何选拔学科带头人和继承人？（1）带头人由所在科室推荐，医务科审核及签署意见并上报。

继承人由科室及专科带头人推荐上报；（2）医务科将组织有关专家及主管部门对申报材料进行评审，专家评议，医院最后审定、公示、正式发文。

医院“二甲”评审应知应会目录第一章等级医院评审相关政策知识 (4)一、等级医院评审的概念（定义） (4)二、等级医院评审的原则和方针 (4)三、等级医院检查目的意义： (4)第二章如何准备等级医院评审 (6)一、如何应对检查者的提问 (6)二、模拟案例的检查应对 (7)三、如何应对评审专家的资料审查 (9)四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求 (9)第三章医院文化与院务公开 (10)一、医院宗旨 (10)二、医院职业精神 (10)三、医院院训 (10)四、医院管理运营理念 (10)五、医院员工品格行为准则 (10)六、医院员工职业道德行为规范 (11)七、医院员工社会生活行为规范 (11)八、院务公开 (11)九、医院向职工公开的主要形式： (14)十、公开的内容 (15)第四章各部门重点内容 (15)一、医院管理 (15)二、社会治安综合管理 (16)三、核心制度内容 (19)四、关于临床路径和单病种质量管理 (20)五、消防安全“四个能力”应知应会 (21)第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。

二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。

方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

二级甲等医院评审应知应会前言医院评审是对医疗机构（医院）的管理、技术和服务等方面进行的全面综合评价，是医疗机构管理和提高医院服务质量的有效手段。

作为二级甲等医院的医务工作者，了解医院评审的相关内容及要求，做好各项准备工作，是我们能够取得好成绩，通过评审的重要保证。

本文将为大家介绍二级甲等医院评审应知应会的相关内容。

评审流程一般来说，医院评审流程包括申报、自查、报名、评审、公示、备案等环节。

申报阶段医院需要先自行申报，并提交相关申报材料。

申报内容主要包括基本情况、组织机构、医院愿景、医院概况、质量管理、安全管理等。

自查阶段医院需要在倍加关注各方面的管理工作，准备好各项文件资料，配合审核工作人员进行自查，发现问题及时整改。

报名阶段通过自查后，医院需要报名参加评审。

报名时需要提交医院自查报告及相关评审资料。

评审阶段在评审阶段中，评审专家组将对医院进行全面检查，包括检查医院设施、设备、管理制度、人员资质等内容。

公示阶段评审完成后，评审结果将向社会公布，让民众可以更加全面地了解医院的真实情况。

备案阶段经过公示后，评审合格的医院需要按要求进行资格备案，还需要接受定期检查和复查。

注意事项在做好各项准备工作的同时，我们需要注意以下几点事项：1.合规和安全：合规是评审的核心。

医院需要遵守相关的法律法规和规范性文件，加强安全工作力度，确保病人安全和治疗效果。

2.基础设施：应确保医院设施和设备的完整性和固定性。

它们必须是符合要求的，并按照要求进行维护。

3.隐私保护：医院应积极保护病人隐私，妥善保管病历和医疗记录。

4.质量管理：必须落实完善的质量管理制度，制定科学规范的各项操作程序，确保医疗质量稳定可靠。

5.人员管理：严格要求人员资质，加强人才培养和管理，确保人员的素质和工作能力。

结论本文介绍了二级甲等医院评审流程及相关注意事项。

为了取得好成绩，我们需要在评审前做好细致的准备，配合评审工作，积极整改发现的问题，提升医疗服务质量和管理水平，为病人提供更好的医院服务。