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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF 保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
中国实用乡村医生杂志,2015,22(4）3生和研究生奖助政策，加大对临床医学专业学生奖助力度。
政府对按规划建设设置的住院医师规范化培训基地基础设施建设、设备购置、教学实践活动以及面向社会招收和单位委派培训对象给予必要补助，中央财政通过专项转移支付予以适当支持。
临床医学硕士专业学位研究生参加住院医师规范化培训，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补助。
4.4 强化激励措施 积极推动完善医疗技术劳务价格、人事分配等相关政策，改善医生职业发展前景，多途径切实提高卫生计生岗位吸引力。
完善基层和急需紧缺专业岗位卫生计生人才收入分配激励约束机制，向全科医生和到中西部农村地区就业的人员倾斜。
通过学费补偿、助学贷款代偿等措施，吸引临床医学专业毕业生到中西部、基层医疗卫生机构就业。
面向农村地区的订单定向免费医学教育毕业生，参加住院医师规范化培训、助理全科医生培训的时间可计入基层服务时间。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会摘要：文章介绍中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年版。
关键词：心力衰竭；诊断；治疗；指南 中图分类号：R54 文献标识码：A文章编号：1672-7185（2015）04-0003-03 doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2015.04.002·标准·方案·指南·（上接2015年2期）右心衰竭1 右心衰竭的定义和病因右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。
右心衰竭的诊断至少具备2个特征：与右心衰竭一致的症状与体征；右侧心脏结构和（或）功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。
各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。
右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。
右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。
中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。
主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。
B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。
C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。
D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。
这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。
2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。
心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。
利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。
其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。
通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。
根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。
3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。
对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
104中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment禁忌证下，可立即加用，无须待疗效不佳，也不一定LVEF 必须＜35％ 。
尽早加用醛固酮拮抗剂对心衰患者有利，这３种药均能改善心衰患者的预后，但风险会有所增加，需观察不良反应，如电解质紊乱（尤其血钾、镁水平升高）、血肌酐升高，甚至发生肾功能损害等。
定义患病人群阶段Ａ （前心力衰竭阶段）患者为心力衰竭的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征高血压病、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者阶段Ｂ （前临床心力衰竭阶段）患者从无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史者阶段Ｃ （临床心力衰竭阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者阶段Ｄ （难治性终末期心力衰竭阶段）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者表1 心力衰竭发生发展的各阶段定义及患病人群2.3 关于推荐伊伐布雷定作为基本治疗药物 美国指南未推荐伊伐布雷定的应用。
根据一些专家的表述，主要是证据还不充分（只有SHIFT试验），尤其降低病死率的证据不够充分（降低因心衰再住院率的效果较被认可）。
与此不同，中国和欧洲指南则将推荐伊伐布雷定作为心衰治疗的一种新药，也是指南主要的修订要点之一。
这样做是因为SHIFT试验是一项设计和运作均十分良好的临床试验，其总体结果和各亚组分析结果完全一致，呈明确的阳性，表明在包括利尿剂和金三角（即ACEI、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂）的基础治疗下，该药的加用在2年多治疗期间使心衰患者心率降低8~11 次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％ ，生活质量显著改善，左室收缩末期容量指数（LVESVI）和舒张末期容量指数（LVEDVI）显著降低。
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点
亮点一：新药受推崇推出“金三角”
2014年2月，2014中国心力衰竭防治指南正式发布。
新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。
重要修改：
（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；
（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；
（3）增加了急性心衰的内容；
（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；
（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；
（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；
（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
提出新理念和新方案：
（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；
（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；
（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；
（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：
（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；
（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；
（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；
（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；
（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
（2）地高辛（Ⅱa，B）。
可能有害而不予推荐的药物：
（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；
（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。
氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；
（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；
（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后；二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。
现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。
三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。
醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。
这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。
伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。
在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。
新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。
亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”
新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图1）
第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；
第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂；
第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；
第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。
ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。
这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。
对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。
新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。
对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。
由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。
这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。
不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。
但3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。
防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。
ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。
但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%~30%，而ARB
最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。
β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。
伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。
新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。
亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”
这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。
通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。
指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。
但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。
新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。
新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。
亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。
这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验等。
这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级（主要为Ⅱ级）心衰患者。
结果显示，CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。
在标准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35%。
新指南对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐CRT用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。
临床中严格规范CRT适应证是必要的、合理的。
新指南要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。
