二级中医医院评审指标解析(护理部分)

查阅评审周期内相关资料，并实地考查。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率＞8%,或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
护理部各科室
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。
查阅评审周期相关资料，医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。
全院中医护理技术项目数＜5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。
二级中医医院评审标准护理组实施细则（
第六章中医护理
2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间2100学时）的比
每低于标准1个百分点，扣1分。
责任科室护理部
例270%。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
责任科室
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
2
护理部各科室
踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。
2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）
2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。
查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访
谈2名医务人员。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
(五）
护理管理与技术水
平ห้องสมุดไป่ตู้
（90分）
⑴护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。
抽查病区5份住院患者护理记录及本年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。
未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。
⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。
听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。
医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。
8
此项总扣分值限8分。
⑴认真落实患者安全目标。
查临床科室安全目标培训和运行情况。
未落实酌情扣分。
⑵严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落实手术患者查对、输血查对制度。
查病区的查对制度实施情况。
未落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度各扣0.5分。
⑶认真执行护理交接班制度。交/接班护士对工作质量负责，下级护士在上级护士的指导下开展工作。
查病区交接班制度。抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。
交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。
⑷提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，保证病人安全。
查病区药物管理、查化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。

核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理 小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员 进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务。
（2012年版）（试评 稿）
核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗 方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见
核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到 应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中， 执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标十：建立中药饮片采购制度，采购程 序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期 评估。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗 效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制 订针对性措施。
• 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 • 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；
1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类 别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数 的比例，中药饮片处方占处方总数的比例 等）定期（至少每年一次）进行考核、分 析。
1.1依据功能与任务，确定医院发展战略， 制定中长期发展规划，体现发挥中医药特 色优势的医院发展方向，有明确的发展目 标，重在提高中医临床疗效。（3分）
• 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情 况。
• 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，
1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度 工作计划，有发挥中医药特色优势和提高 中医临床疗效的具体措施，并按年度定期 评价。（12分）
二级中医医院评审相关
二级中医医院分等标准及评审核心指标 （2012年版）（试评稿）

检查、评分方法：
查阅相关资料；
无相关制度不得分；
不符合追溯要求，扣1分。
准备要点：
消毒供应室规章制度和工作职责；
消毒供应室工作流程；
清洗、消毒、灭菌、监测制度；
工作人员在职继续教育制度；
消毒供应室质量标准；
检查记录与持续改进措施。
6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。
检查、评分方法：
现场考核2名护士（含1名护士长）。
护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，
护士未掌握，扣2.5分；
掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。
准备要点：
中医护理技术目录
中医护理技术操作规程
中医护理技术操作详细标准
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。
准备要点：
全院实际开放床位数
全院护理人员总数及病房护理人员总数
随机抽查1个病区排班
6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
检查、评分方法：
检查、评分方法：
准备要点：
护理人员中医药知识与技能培训计划
查阅相关资料，并现场考核3名护士。
无实施方案，不得分；
护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。
准备要点：
护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；
本科室、本岗位职责要求与履职情况；
抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况
检查、评分方法：
查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况；

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载二级中医医院评审标准地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容二级中医医院评审标准北京中医药大学东方医院林谦2012-06-26北京评审内容第一部分中医药服务功能（650分）发挥中医药特色优势的措施（40分）队伍建设（100分）临床科室建设（170分）重点专科建设 (100分)中药药事管理（80分）中医护理（60分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（350分）基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医疗质量（170分）药事管理（35分）护理质量管理（35分）医院管理（40分）二级中医医院分等标准二级甲等中医医院：1、总分≥900分；2、第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3、第二部分得分≥300分；4、核心指标全部符合要求。

二级乙等中医医院：1、总分≥750分；2、第二部分得分≥245分；3、中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥ 10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥ 6。

医院管理第一部分中医药服务功能发挥中医药特色优势的措施（40分）队伍建设（100分）文化建设（60分）“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能基本要求和医院服务（40分）患者安全（30分）医院管理（40分）总体说明本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

一发挥中医药特色优势的措施1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

❖ 【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。
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❖ 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建 立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护 理管理工作。
❖ 5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
❖ 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部护士长）护理管理。
❖ 【Ｃ】 ❖ 1．有聘用士的资质、岗位技术能力及要求。 ❖ 2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 ❖ 3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 ❖ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ❖ 1．有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理
的用人机制 ❖ 2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 ❖ 【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实 施护理管理工作。
❖ 2．依法执行护理人员准入管理。
❖ 【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执 行及制度落实情况有监督检查
❖ 【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效 评价，有持续改进。
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❖ 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护 理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
❖ 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
❖ 3.护士均知晓。
❖ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到 落实，做到可及。
❖ 【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追 踪和评价，持续改进有成效。
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5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

4.有紧急意外情况的应急预案和处理流程 5.开展培训/演练，有培训记录
（五）护士人力 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，
合理调配人力资源
（六）护士培训 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才
度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公 会记录、院长查房记录） 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理 者有考核。 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
5．1.1．2医院有护理工作中长期规划、年度计 划和年度总结。（发展规划体现护理）
护理评价涵盖章节
涵盖了第五章护理管理59款 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章
的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危 重症患者及管理
护理部—7项
（一）实施护理人员分级管理，落实责任制 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
【Ｃ】
1．有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。
2．相关人员知晓计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中
长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。
5.1．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

二、血液净化护理质量指标
22、患者血压控制合格率（%） 23、患者饮食知识正确掌握合格率（%） 24、患者正确服药合格率（%） 25、患者营养状况合格率（%） 26、透析充份性达标率（%） 27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）
感染发生率（%）
三、糖尿病护理质量指标
28、患者低血糖发生率（%） 29、胰岛素注射不正确发生率（%） 30、患者糖尿病知识掌握合格率（%） 31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）
四、骨科护理质量指标
32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%） 33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%） 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%） 35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）
等级医院评审--护理部分
五项（31条） 确立护理管理组织体系
（4条）
护理人力资源管理
（5条）
临床护理质量管理与改进 （13条）
护理安全管理
（6条）
特殊护理单元质量管理与监测 （3条）
核心条款 1条 ★
等级医院评审--护理部分
确立护理管理组织体系 ----体系、制度、监督协调机制
护理人力资源管理 ----岗位管理、能级对应、同工同酬 ----人力配备、弹性调配、在职培训
3.追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、 隐私的保护及医院感染控制。
个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协 调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；
“系统追踪”---体现“系统管理”的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审 标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理流 程、诊疗常规、操作规范的执行力。

供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
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追踪折射出问题
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【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
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护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
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护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
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“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。

第一部份中医药服务功能一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范 ,体现中医理念和思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。

二级中医医院评审标准解读——护理部分中医护理护理质量管理第六章中医护理（60 分）⏹时间要求：⏹前三年— 2011—2012-2013⏹近一年—目前至去年同期⏹本年度--2013⏹上年度--20126.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

（22分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。

检查、评分方法：⏹查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况;⏹无相关计划和措施，不得分；⏹措施未落实，每项扣1分。

准备要点：⏹2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划⏹医院中医护理发展规划⏹落实《指南》的具体措施6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

检查、评分方法：⏹查阅相关资料。

⏹护理管理部门的职能不明确，扣1分；⏹主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。

准备要点：⏹护理部管理职能⏹各级护理管理人员工作职责⏹护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

检查、评分方法：⏹实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；⏹病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。

准备要点：⏹全院实际开放床位数⏹全院护理人员总数及病房护理人员总数⏹随机抽查1个病区排班6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

检查、评分方法：检查、评分方法：准备要点：⏹护理人员中医药知识与技能培训计划⏹护理人员中医药知识与技能培训课程安排表⏹接受中医药知识与技能培训护理人员名单⏹护理人员中医药知识培训课件⏹护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）⏹护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

检查、评分方法：⏹抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；⏹医院未开展中医护理技术操作，不得分；⏹科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。

护理管理与质量持续改进
❖1、确立护理管理组织体系 ❖2、护理人力资源管理 ❖3、临床护理质量管理与改进 ❖4、护理安全管理 ❖5、特殊护理单元质量管理与监测
1、确立护理管理组织体系
6．36．1院领导履行对护理工作领导责任，对护 理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护 理工作的支持，具体措施落实到位。
❖ 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 ❖ 【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。
❖ 6．36．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落 实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
❖ 6．36．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
调动护理人员积极性。
6．37．5有护理人员在职继续教育计划、保障措 施到位，并有实施记录。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力 将护士分为N0-N4级，由身份管理转向岗位管理）制定与落实护理 岗位职责。
❖ 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
❖ 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 ❖ 【Ｂ】符合“C”，并
❖ 1．护理工作规范并有效执行。
❖ 2．科室能定期自查、分析、整改。
❖ 6．37．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原 则。
❖ 【Ｃ】1．按照医院的规模合理配置护理人员。
❖ 2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3．每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人 员能力与病人危重程度相符的原则。
❖ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点， 合理配置护理人力资源，效果良好。