因果图分析法(鱼刺图分析法)——消防管理技术分析

【职业化成长】工具12：鱼刺因果图何谓“鱼刺因果图”法所谓鱼刺因果图，是在工作中寻找关键问题产生原因的一种图示法，它揭示了产生某一结果所涉及的各种因素之间的关系，有助于理清思路，明确你所面临的问题以及解决问题过程中所处的位置。

“鱼刺因果图”法把已经发生的问题和造成问题的因素（原因）联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、干线）、分线支线（中原因）、细线（小原因）等来表示。

细线问题是造成支线问题的原因，支线问题是造成分线问题的原因，分线问题是造成干线问题的原因。

这样就可找到问题根源，从根本上解决它。

鱼刺因果图鱼刺因果图法在分析在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、材料、技术、方法和工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找深层次的原因，直至采取具体的解决措施，并将这些原因在图中一一标出，以便从根本上解决问题。

如何应用“鱼刺因果图”法选择问题：选择一个具体的问题或结果，把问题写在挂图或白板上，要保证问题范围相对较小，参与人员都能够切实理解要分析的问题内容。

头脑风暴对问题或结果的原因进行一次头脑风暴，激发团队成员的智慧，聚集他们提出的观点，不断充实鱼刺因果图，从而为一个特定问题或所需要的结果找到更多的解决方法。

在记事贴上记下每条意见，这样容易以后把他们放在鱼骨图上。

注意在这个阶段不要混淆原因和解决办法。

绘制鱼骨图进行因果分析，将结果或问题置于头部，把各种原因分门别类，顺着鱼刺向后写出主要原因类别，把每一类原因都标在相应鱼刺或鱼脊上，如下图所示在确定原因时，要审核头脑风暴的结果，确定主要原因的类型。

经常使用的类型有：人、设备、材料、方法或过程、环境、交流、政策、测量、客户/供应方、系统。

前5种类型并不一定适合任何情况，可以有不同的主要类型，但是类型数不应超过6种。

把头脑风暴得出的潜在原因转移到图表上去，把每一项原因都放在适当的类别之下。

鱼骨图（因果图）鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。

目录一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。

2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义二、鱼骨图的三种类型三、鱼骨图制作1、分析问题原因/结构。

2、鱼骨图绘图过程四、鱼骨图使用步骤五、鱼骨图案例分析六、用统计工具软件MINTAB制作鱼骨图1.鱼骨图 - 使用2.鱼骨图 - 方向3.鱼骨图 - 案例一、鱼骨图定义鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。

头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。

它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。

在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。

鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。

它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。

这有助于着手解决问题。

二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

鱼骨图分析法(Cause & Effect/Fishbone Diagram)鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。

鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。

鱼骨图原本用于质量管理。

一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。

因果分析法　因果分析法是通过因果图表现出来，因果图⼜称特性要因图、鱼刺图或⽯川图，它是1953年在⽇本川琦制铁公司，由质量管理专家⽯川馨最早使⽤的，是为了寻找产⽣某种质量问题的原因，发动⼤家谈看法，做分析，将群众的意见反映在⼀张图上，就是因果图。

⽤此图分析产⽣问题的原因，便于集思⼴益。

因为这种图反映的因果关系直观、醒⽬、条例分明，⽤起来⽐较⽅便，效果好，所以得到了许多企业的重视。

使⽤该法⾸先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由⼀定的原因引起，⼀定的原因产⽣⼀定的结果。

因果常是⼀⼀对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的⽅向⽤不同的思维⽅式去进⾏因果分析，这也有利于发展多向性思维。

按事物之间的因果关系，知因测果或倒果查因。

因果预测分析是整个预测分析的基础。

因果分析法（技术）运⽤于项⽬管理因果分析法中，就是以结果作为特性，以原因作为因素，逐步深⼊研究和讨论项⽬⽬前存在问题的⽅法。

因果分析法的可交付成果就是因果分析图。

⼀旦确定了因果分析图，项⽬团队就应该对之进⾏解释说明，通过数据统计分析、测试、收集有关问题的更多数据或与客户沟通来确认最基本的原因。

确认了基本原因之后，项⽬团队就可以开始制定解决⽅案并进⾏改进了。

⼀、鱼⾻图定义 问题的特性总是受到⼀些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值⼀起，按相互关联性整理⽽成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼⾻，所以⼜叫鱼⾻图（以下称鱼⾻图），它是⼀种透过现象看本质的分析⽅法。

同时，鱼⾻图也⽤在⽣产中，来形象地表⽰⽣产车间的流程。

头脑风暴法（Brain Storming——BS）：⼀种通过集思⼴益、发挥团体智慧，从各种不同⾓度找出问题所有原因或构成要素的会议⽅法。

BS有四⼤原则：严禁批评、⾃由奔放、多多益善、搭便车。

⼆、鱼⾻图的三种类型 鱼⾻图基本结构 A、整理问题型鱼⾻图（各要素与特性值间不存在原因关系，⽽是结构构成关系,对问题进⾏结构化整理） B、原因型鱼⾻图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼⾻图（鱼头在左，特性值通常以“如何提⾼/改善……”来写）三、鱼⾻图制作 制作鱼⾻图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼⾻图。

因果分析图法
因果分析法（CCA）
1、因果分析图法的步骤：
1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。

2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝。

3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原因画出一个枝，文字记在线的中枝
的上下。

4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。

5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。

6)注明鱼刺图的名称。

2、应用实例：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故，死亡一人，轻伤三
人。

事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近950m，横向偏左706m，如下面事故概况图。

炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。

据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。

事故概况图
北
炮位
根据事故情况及事故的原因分析，绘制出因果分析图如下：
从图中的分析可看出造成的根本原因主要有三条：操作者没有按要求擦拭炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行部稳定；操作者没有考虑风向的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。

上述三条为客观原因，而观测人员没有进入掩体，则是使事故过大，增加伤亡的因素。