XXX急性支气管炎病历
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入院记录
姓名:丁彩英现住地址:古基乡古基村着多沟组
性别:女职业:农民
年龄:79岁入院日期:2012-08-09 08:00
民族:汉记录日期:2012-08-09 08;00
婚姻:已婚病史叙述者:患者本人
主诉:反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天
现病史:患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药(具体药物不详)口服后,症状缓解,但反复发作。以秋冬季好发,每次持续至少两周。患者于入院前1-天,患者受凉后再次出现上述症状且加重,咳黄色粘稠痰液,量少;伴乏力、发热,T:38.2°左右,全身乏力,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治,于今日特来我院门诊,门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差,二便如常。
既往史:既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史,预防接种史不详。无外伤及输血史,否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。
个人史:生于本地,未到过疫区,否认异地久居史,否认疫区及大剂量放射线接触史,无特殊不良嗜好。
月经婚育史:16岁/28--30天26岁结婚,配偶及一子一女均健康,家庭关系和睦。
家族史:父母死亡,死因不详,母亲曾患有“高血压病”,否认“糖尿病”史,否认有遗传病及传染病史。
体格检查
T 38.2 ℃ P 86 次/分 R 21次/分 BP 170/90mmHg 发育正常,营养中等,体型中等,自动体位,表情自然,面色苍白,步入病房,神志清楚,精神差,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染,皮肤弹性差,色泽正常,无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡,无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,无包块、压痛,头发密。睫毛无倒睫,眼睑无水肿及下垂,睑球活动自如,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.25cm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力正常。鼻无畸形,鼻翼无扇动,鼻通畅,无脓性分泌物,中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味,口唇干燥,无疱疹及溃疡,伸舌居中,无震颤,咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。颈部对称,无抵抗感,无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈,肝颈征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼
吸动度一致,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界未扣出(因肺气肿征),心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝、脾肋下未扪及肿大。肾区及各输尿管移行区无叩压痛。肠鸣音3-4次/分,无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形。四肢活动自如,双下肢无水肿。肛门外生殖器未见异常。神经系统:深浅感觉、及反射正常,肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无共济失调。步态正常,Hoffmann征,Babinski征,kerning 征阴性。
专科检查
咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼吸动度一致,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界未扣出(因肺气肿征),心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
辅助检查
暂缺。
初步诊断:
1、慢性支气管炎急性发作
2、慢性阻塞性肺气肿
3、高血压病
4、急性扁桃体炎
医生签名:
2012-08-09 17:30 首次病程记录
患者丁彩英,男性,64岁,已婚,机修工退休。因“反复咳嗽咳痰20+年,复发加重伴乏力、发热1-天”入院于2012-2-16 17:00入院。
病例特点:1、患者老年男性;2、起病较急,病程较短。3、临床主要表现为咳嗽、咳痰,咳黄色粘稠痰液,量中;伴乏力、发热,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。
4、查体:T38.2℃ BP 170/90mmHg。咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。胸
廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼吸动度一致,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界未扣出(因肺气肿征),心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
初步诊断:1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎诊断依据:1、患者老年男性;2、起病较急,病程较短;3、临床主要表现为咳嗽、咳痰,咳黄色粘稠痰液,量中;伴乏力、发热,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。
4、有高血压家族史。
5、查体: T38.2℃ BP 170/90mmHg。咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼吸动度一致,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界未扣出(因肺气肿征),心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
鉴别诊断:肺结核:该病患者主要表现为咳嗽、咳痰,多为干咳,常有痰中带血,伴发热,多为低热,午后热,可有胸痛,好发于青少年,抗生素抗感染常务好转,其痰培养和胸片可将其进一步鉴别。肺癌该病好发于中年人,多有抽烟病史,主要表现为咳嗽、咳痰,常为干咳,可咳血,常有胸痛,其胸片或CT可将其鉴别。
诊疗计划:1.内科护理常规二级护理。
2.抗感染:注射用头孢西丁2.0g ivdrip bid ;左氧氟沙星注射液100ml ivdrip bid。
3.祛痰止咳化痰:盐酸氨溴索葡萄糖注射液30mg ivdrip qd。
4.对症治疗:利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd,西咪替丁0.2g tid,重感灵片4片tid,硝苯地平缓释片10mg qd,布洛芬缓释胶囊0.3g bid。
5.检测血压。
6.做血常规、小便常规、大便常规、肝功、肾功、两对半、血脂、血糖、电解质、C-反应蛋白、心肌酶谱、凝血四项、心电图、腹部彩超等相关。
医师签名:
2012-02-17 8:50 主治医师查房记录
XXX主治医师查房记录如下1、老年男性;2、起病较急,病程较短;3、临床主要表现为咳嗽、咳痰,咳黄色粘稠痰液,量中;伴乏力、发热,无恶心、呕吐,无畏寒、高热,无胸痛、胸闷等特殊不适。4、体格检查: T38.2℃ P 87 次/分 R 20次/分BP 175/92mmHg 。咽部充血,双侧扁桃体II°肿大,未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸,肋间隙稍增宽,双侧胸廓呼吸动度一致,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界未扣出(因肺气肿征),心律87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。5.辅助检查:暂缺。根据病史体征及相关检查诊断:1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎。鉴别诊断: