重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读
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《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读
杨明;王春友
【期刊名称】《中华外科杂志》
【年(卷),期】2015(053)001
【摘要】2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南》(以下简称“2007版”),对规范我国急性胰腺炎的诊疗及提高其救治水平发挥了重要作用[1].近年来,随着急性胰腺炎基础与临床研究的不断深入,人们对该病又有了新的认识,诊治观念也发生了变化.2012年在天津召开的第14届全国胰腺外科学术会议上,中华医学会外科学分会胰腺外科学组对国内外指南进行了研讨,并拟定对我国指南进行修订.同期,国际上众多医疗机构和学术团体相继更新了急性胰腺炎的诊治指南.在参阅国际胰腺病协会与美国胰腺病协会发布的急性胰腺炎指南[2]以及“亚特兰大共识”2012年修订版[3]的基础上,2013年胰腺外科学组草拟了《急性胰腺炎诊治指南》.
【总页数】3页(P54-56)
【作者】杨明;王春友
【作者单位】430022 武汉,华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科;430022 武汉,华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非
2.重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年,天津) [J], 中国中西医结合学会普通外科专业委员会
3.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非
4.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非;赵玉沛;苗毅;杨尹默
5.《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读 [J], 杨明;王春友
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《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》解读一、A P的诊断1 严重程度分级《重症急性胰腺炎诊治指南(2007)》将AP分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP。
因其分级方法简单、易用,被国内外学者广泛应用。
在临床实践过程中发现,SAP的诊断标准过宽,使得SAP在AP中的比例过高,这导致SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大,影响了临床医生对AP病人严重程度的评估。
《急性胰腺炎诊治指南(2014)》均对上一版指南进行了修订,提出了AP的三分类方法,即修订版Atlanta分级(revised Atlanta classification,RAC),将AP分为MAP、中重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和SAP。
其中,MAP主要以AP 相关的临床表现和生化指标的变化为特征,无器官功能障碍和局部并发症,通常可在1~2周内痊愈,病死率较低。
MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间:与SAP相比,MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍,持续时间通常≤48 h,伴或不伴有局部或全身并发症。
2012年,有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法,即基于决定因素的分级(determinant-based classification,DBC),但其分级方式与RAC分级有所不同,该分级系统依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP。
其中,分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断,从而采取有效的治疗方式改善病人预后。
目前的研究表明,DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度分级,区分病人预后。
2 病程分期SAP病程迁延时间较长,在《亚特兰大分类标准(修订版)》中,将AP病程分为早期(发病时间≤2周)和后期(发病时间>2周)。
急性重症胰腺炎诊治进展北京协和医院王春耀杜斌《中华急诊医学杂志》,2014,23(10):1073-1075急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应,大约15%的患者进展为急性重症胰腺炎(SAP),病死率可达13% [1]。
既往研究和临床经验表明,重症医学的诊疗措施对于改善急性重症胰腺炎患者的预后至关重要。
2010年以来,随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步,一些新的临床指南相继出台,进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗。
本文拟对此进行介绍。
1.急性胰腺炎的诊断与分级随着SAP病理生理学及其预后影响因素研究的不断深入,2012年召开的国际共识会议针对1992年亚特兰大分类标准进行了修订[2,3]。
在急性胰腺炎的临床诊断方面(表1),新标准基本延续了既往遵循的临床症状+酶学+影像学组合模式。
新的影像学技术(如核磁共振成像)的引进,丰富了急性胰腺炎的影像学诊断依据。
另外,新标准也注意到不同病因的急性胰腺炎在临床表现尤其是酶学改变方面的差异。
例如,酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和(或)脂肪酶的升高并不明显。
与1992年分类标准相比,新标准对胰腺炎严重程度的分级有了较大改变,即引入了中度胰腺炎(moderately severe pancreatitis)这一概念。
中度胰腺炎的定义为急性胰腺炎合并一过性(持续时间48小时以内)器官功能衰竭,或合并局部/系统并发症而无器官功能衰竭。
新标准采用改良Marshall评分定义器官功能障碍或衰竭(表2)。
与急性生理和慢性健康状况II评分(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II)相比,Marshall评分应用范围更广,可用于普通病房或急诊患者。
一项纳入163例急性胰腺炎患者的前瞻队列研究对于亚特兰大新分类标准与预后的关系进行了分析[4]。
结果显示,轻、中和重症患者入住ICU比例(4.6%vs. 43.1% vs. 83.3%)及平均ICU住院日(1.2 vs. 3.5 vs. 7.9日)随病情严重程度均显著增加。
急性胰腺炎诊治指南(全文)中华医学会外科学分会胰腺外科学组于制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》,在召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上,重点讨论了该草案的增补和修订内容,更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》,同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过,并于2007年发布。
自该指南发布以来,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来,AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化,为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订,以进一步规范AP 诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南》,且依照新的AP分类标准,主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、AP的临床诊断(一)定义AP是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemicinflammatory response syndrome,SIRS),并可伴有器官功能障碍的疾病。
(二)临床表现AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,常向背部放射,常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻者仅表现为轻压痛,重者可出现腹膜刺激征、腹水,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT为诊断AP有效检查方法,Balthazar CT评级(表1)、改良的CT严重指数评分(modified CTseverity index,MCTSI)(表2)常用于炎症反应及坏死程度的判断。
B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。
(三)诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断AP:(1)与AP相符合的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变。
作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院消化科,北京100020通信作者:郝建宇,电子信箱:haojianyu@medmail.com.cn专题笔谈·急性胰腺炎的诊治急性胰腺炎感染的诊治进展及国内外指南解读郭子皓,郝建宇DO I :10.7504/nk2014080106中图分类号:R576文献标志码:A摘要:急性胰腺炎是临床上常见的急腹症,重症患者病死率高达30%,感染并发症被认为是导致其死亡的重要因素。
近10年来,对急性胰腺炎诊疗方面有许多新认识及进展。
2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会根据最近循证医学证据联合制订了《急性胰腺炎治疗的循证性指南》,美国胃肠病学会发布了《急性胰腺炎治疗指南》,中国也发布了《中国急性胰腺炎诊治指南(2013,上海)》。
各指南均不推荐对急性胰腺炎患者预防性应用抗生素。
对于存在坏死性感染灶的患者,应使用有效通过血胰屏障的药物进行治疗。
该文对上述指南中有关抗生素应用方面的内容进行了解读。
关键词:急性胰腺炎;感染;指南解读Advances in diagnosis and treatment of infection in acute pancreatitis and interpretation of guidelines.GUO Zi-hao ,HAO Jian-yu.Department of Gastroenterology ,Beijing Chaoyang Hospital ,Capital Medical University ,Beijing 100020,ChinaCorresponding author :HAO Jian-yu ,E-mail :haojianyu@medmail.com.cnAbstract :Acute pancreatitis (AP )is a common acute abdomen in clinic ,with a mortality rate up to 30%in severe cases.Infectious complications in severe acute pancreatitis are associated with considerable morbidity and mortality.During the past decade ,there have been new understandings and developments in the diagnosis and management of the disease.In 2013,the International Association of Pancreatology (IAP )and the American Pancreatic Association (APA )published their new guidelines “2013IAP /APA Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis ”,and the Amer-ican College of Gastroenterology (ACG )also published “American College of Gastroenterology Guideline :Management of Acute Pancreatitis ”,so did our country.Routine use of prophylactic antibiotics in patients with AP is not recommended.In patients with infected necrosis ,antibiotics known to penetrate pancreatic necrosis may be useful.This paper presented the understanding of the part of antibiotic use in the three guidelines.Keywords :acute pancreatitis ;infection ;guidelines understanding郝建宇,主任医师、教授、博士生导师。
2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》正式发布前言急性胰腺炎(Acute Pancreatitis, AP)是一种常见的消化系统疾病,其病因复杂,临床表现多变,病程进展迅速,严重者可能导致胰腺坏死、感染、多器官功能障碍甚至死亡。
为了提高我国急性胰腺炎的诊治水平,规范临床实践,我国消化病学分会组织专家编写了《急性胰腺炎诊治最新指南》(以下简称《指南》)。
本《指南》的发布旨在为临床医生提供最新的诊断和治疗建议,以提高急性胰腺炎的诊疗质量,改善患者预后。
主要更新内容诊断1. 提高了对急性胰腺炎的病因识别和分类准确性,强调了遗传性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作等特殊类型的识别。
2. 推荐采用淀粉酶、脂肪酶等生物标志物联合影像学检查进行诊断,提高了早期诊断的准确性。
3. 强调了血清脂肪酶测定在急性胰腺炎诊断中的重要性,特别是在病后48-72小时内的诊断价值。
治疗1. 推荐采用个体化治疗策略,根据患者的病情严重程度、病因及并发症风险制定治疗方案。
2. 强调了早期液体复苏和营养支持的重要性,以改善患者的预后。
3. 更新了抗生素的使用指征,推荐在疑似感染性胰腺坏死患者中使用抗生素。
4. 推荐对有高危因素的患者进行手术治疗,如胰腺坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻等。
5. 提出了急性胰腺炎患者心血管事件风险的管理策略,以降低心血管并发症的发生。
并发症的防治1. 强调了重症急性胰腺炎患者床旁超声、CT等影像学检查的重要性,以早期发现并干预并发症。
2. 推荐对胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症进行早期识别和积极处理,以降低病死率。
3. 提出了急性胰腺炎患者胰腺假性囊肿的处理策略,包括内镜下介入和外科手术治疗。
随访与评估1. 推荐对急性胰腺炎患者进行长期随访,以评估疾病复发和慢性胰腺炎的风险。
2. 强调了生活方式的调整,如戒烟、限制饮酒、保持健康饮食等,以降低急性胰腺炎的复发风险。
结语2024版《急性胰腺炎诊治最新指南》的发布,将为我国急性胰腺炎的诊断和治疗带来新的理念和实践指导。
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)解读急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上,大多数患者的病程呈自限性;20% ~30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ~10%。
临床上急性胰腺炎诊断应包括:1.病因诊断2.分级诊断3.并发症诊断.如:急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆源性、轻型)常用术语:1.急性液体积聚:发生于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜。
2.胰腺坏死: 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。
多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁。
强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。
血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。
推荐使用C反应蛋白(CRP),发病后72小时CRP > 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。
动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。
推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。
必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级:正常胰腺。
B级:胰腺实质改变。
包括局部或弥漫的腺体增大。
C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出。
D级:除C级外,胰周渗出显著胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。
A级-C级:临床上为轻型急性胰腺炎;D级-E级:临床上为重症急性胰腺炎。
除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外,其他有价值的判别指标有:1、体重指数超过28 kg/m2;2、胸膜渗出,尤其是双侧胸腔积液;3、72 h后CRP > 150 mg/L,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。