5.2诊断学胸壁、胸廓与乳房

大量胸腔积液、气胸 一侧严重代偿性肺气肿
胸廓一侧平坦或下陷
肺不张 肺纤维化 广泛性胸膜增厚和粘连
胸廓局部隆起
心脏明显肿大、心包大量积液 主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤 肋软骨炎
于肋软骨突起处常有压痛，
肋骨骨折
前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛 于骨折断端处查到骨摩擦音
乳房视诊
孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大
向前突出或下垂 乳晕扩大，色素加深 腋下丰满 乳房皮肤可见浅表静脉扩张 有时乳房组织可扩展至腋窝顶部
乳房视诊
乳头
位臵、大小 两侧是否对称，有无倒臵或内翻 乳头回缩
自幼发生，为发育异常 近期发生则可能为乳癌
乳房视诊
佝偻病胸(rachitic chest)
漏斗胸(furnnel chest)
胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗
佝偻病胸(rachitic chest)
鸡胸(pigeon chest)
胸廓的前后径略长于左右径，其上下距 离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁 肋骨凹陷
胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆
发育不全
乳房视诊
表观情况
乳房皮肤发红
局部炎症
伴局部肿、热、痛
乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴 管炎
局部皮肤呈深红色，不伴热痛
乳房视诊
表观情况
乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表 血管可见 应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着 和瘢痕等
乳房视诊
乳房水肿
乳腺癌和炎症 癌肿引起的水肿称之为淋巴水肿。局部皮肤 外观呈“橘皮”或“猪皮”样。 炎症水肿常伴有皮肤发红 乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围
乳房触诊
先健侧后患侧 检查者手指和手掌平臵在乳房上 应用指腹，轻施压力 以旋转或来回滑动进行触诊
乳房触诊
检查左侧乳房时由外上象限开始 顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象 限检查完毕为止 最后触诊乳头 同样方式检查右侧，沿逆时钟方向进行 着重注意有无红肿、热痛和包块 乳头有无硬结、弹性消失和分泌物
外伤或炎症 如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩 常提示恶性肿瘤的存在 特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚 期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为 早期乳癌的征象
乳房视诊
检查时应请患者接受各种能使前胸肌收 缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作
双手上举超过头部 相互推压双手掌面 双手推压两侧髋部 均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象
乳房触诊
硬度和弹性
硬度增加和弹性消失
皮下组织被炎症或新生物所浸润
注意乳头的硬度和弹性
当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的 弹性常消失
乳房触诊
压痛
乳房的某一区域压痛提示其下有炎症 月经期乳房较敏感 恶性病变则甚少出现压痛
乳房触诊
包块
部位
必须指明包块的确切部位 一般包块的定位方法是以乳头为中心，按 时钟钟点的方位和轴向予以描述 应作出包块与乳头间距离的记录
胸壁、胸廓与乳房
河北大学附属医院 消化内科 孟杰
胸壁(chest wall)
营养状态 皮肤、淋巴结 骨骼肌发育
胸壁(chest wall)
静脉
正常无明显静脉可见 胸壁静脉充盈或曲张 上腔或下腔静脉血流受阻建立侧支循 环 上腔静脉阻塞时，血流方向自上而下 下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上
乳头分泌物
提示乳腺导管有病变 分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性 出血最常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于 乳癌 乳头分泌物由清亮变为绿色或黄色，常见于 慢性囊性乳腺炎
乳房视诊
乳头
妊娠时乳头及其活动度均增大 乳晕可出现明显色素沉着
肾上腺皮质功能减退
乳房视诊
皮肤回缩
乳房的常见病变
乳腺肿瘤
乳腺癌
一般无炎症表现 多为单发并与皮下组织粘连 局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩 多见于中年以上的妇女 晚期伴有腋窝淋巴结转移
乳房的常见病变
乳腺肿瘤
良性肿瘤
质较软 界限清楚并有一定活动度 常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等乳房的常见病变乳房触诊 包块
压痛
必须确定包块是否具有压痛及程度 炎性病变常表现为中度至重度压痛 大多数恶性病变压痛则不明显
乳房触诊
包块
活动度
应确定病变是否可自由移动 如仅能向某一方向移动或固定不动，则 应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组 织抑或固定于深部结构
乳房触诊
包块
胸壁(chest wall)
肋间隙
局部的肋间隙常膨出
胸壁肿瘤 主动脉瘤 婴儿和儿童时期心脏明显肿大
胸廓
两侧大致对称，呈椭圆形 双肩基本在同一水平上 锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷 成年人胸廓的前后径较左右径为短，两 者的比例约为1∶1.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右 径或几乎相等，故呈圆柱形
脊柱畸形引起的胸廓改变
胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄 胸腔内器官与表面标志的关系发生改变 严重胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能 障碍 常见于脊柱结核等
乳房
正常儿童及男子乳房一般不明显 乳头位臵大约位于锁骨中线第4肋间隙 正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球 形，乳头也逐渐长大呈圆柱形
胸壁(chest wall)
皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
胸部皮下组织有气体积存 以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内 移动，可出现捻发感或握雪感 用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到 类似捻动头发的声音
胸壁(chest wall)
皮下气肿(subcutaneous emphysema)
肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部 位逸出，积存于皮下所致 偶见于局部产气杆菌感染而发生 严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部 或其他部位的皮下蔓延
胸壁(chest wall)
胸壁压痛
正常胸壁无压痛 胸骨压痛和叩击痛
骨髓异常增生
白血病
胸壁(chest wall)
胸壁压痛
大小
必须描写其长度、宽度和厚度，以便进行 比较
乳房触诊
包块
外形
是否规则 边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定 大多数良性肿瘤表面多光滑规整 恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定 必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形
乳房触诊
包块
硬度
柔软的、囊性的、中等硬度或坚硬等 良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉 坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变 坚硬区域亦可由炎性病变所引起
扁平胸(flat chest)
胸廓呈扁平状 其前后径不及左右径的一半 见于瘦长体型者 亦可见于慢性消耗性疾病
肺结核等
桶状胸(barrel chest)
胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚 或超过左右径，故呈圆桶状 肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45° 肋间隙增宽且饱满 腹上角增大，且呼吸时改变不明显 见于严重肺气肿的患者 亦可发生于老年或矮胖体型者
男性乳房增生
常见于内分泌紊乱
使用雌激素 肾上腺皮质功能亢进 肝硬化
推荐阅读
Mosby's Guide to Physical Examination, 7th Edition Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th Edition DeGowin’s Diagnostic Examination, 9th Edition Textbook of Physical Diagnosis : History and Examination, 6th Edition
局部有压痛
肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁软组织炎 肋骨骨折
胸壁(chest wall)
肋间隙
有无回缩或膨隆 吸气时肋间隙回缩
使吸气时气体不能自由地进入肺内
呼吸道阻塞
胸壁(chest wall)
肋间隙
肋间隙膨隆
大量胸腔积液 张力性气胸 严重肺气肿患者用力呼气时
佝偻病胸(rachitic chest)
佝偻病所致的胸廓 改变，多见于儿童 佝偻病串珠(rachitic rosary)
沿胸骨两侧各肋软 骨与肋骨交界处常 隆起，形成串珠状
佝偻病胸(rachitic chest)
肋膈沟(Harrison’s groove)
下胸部前面的肋骨常 外翻，沿膈附着的部 位其胸壁向内凹陷形 成的沟状带
Questions & Comments
乳房视诊
腋窝和锁骨上窝
完整的乳房视诊应包括乳房淋巴引流 最重要的区域 腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃 疡、瘘管和瘢痕等
乳房触诊
上界是第2或第3肋骨 下界是第6或第7肋骨 内界起自胸骨缘 外界止于腋前线
乳房触诊
坐位时先两臂下垂 然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查 仰卧位时垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称 地位于胸壁上 以乳头为中心作一垂直线和水平线将乳房分为 4个象限，便于记录病变部位
乳房触诊
正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感 皮下脂肪组织可影响乳房触诊的感觉 青年人乳房柔软，质地均匀一致 老年人则多呈纤维和结节感
乳房触诊
乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触及 小叶时，切勿误认为肿块 月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月 经后充血迅即消退 妊娠期乳房增大并有柔韧感 哺乳期则呈结节感
活动度
大多数良性病变的包块活动度较大 炎性病变较固定 早期恶性包块可活动 晚期其他结构被癌肿侵犯时，固定度则 明显增加
乳房触诊
应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的 淋巴结有否肿大或其他异常 此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和 转移的所在
乳房的常见病变
急性乳腺炎
乳房红、肿、热、痛 常局限于一侧乳房的某一象限 触诊有硬结包块 伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状 常发生于哺乳期妇女 但亦见于青年女性和男子
乳房
乳房的检查应依据正确的程序 还应包括引流乳房部位的淋巴结 检查时充分暴露胸部，并有良好的照明 病人采取坐位或仰卧位 先作视诊，再作触诊
乳房视诊
对称性
坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻 度不对称者 一侧乳房明显增大
先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等
一侧乳房明显缩小