诊断学胸部病历
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胸外病历范文胸外科的典型病例
胸外病历范文胸外科的典型病例胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
在住院治疗期间，反复留取细菌培养，调整抗生素，治疗1周体温基本正常。
加强营养，根据复查胸部CT结果，调整引流管位置，促进肺脏复张，消灭脓腔。
治疗1月，患者即完全康复，经口进食无异常，最终顺利出院。
吻合口瘘或残胃瘘为胸外科食管癌术后严重的并发症，胃肠道内容物通过瘘口漏入胸腔，影响全身器官生理功能，患者住院治疗时间长，如处理不得当，死亡率较高，降低死亡率的关键在于早期诊断和及时有效的治疗。
总治疗原则为禁饮食，胃肠减压；充分引流胸腔积液，促进肺复张；加强营养支持，改善全身状况；有效抗生素治疗感染；防治心肺并发症；及早闭合瘘口等。
由此可见胸外科工作的紧迫性与复杂性！胸外科收治外院一食管癌术后残胃瘘的高龄患者。
该患者为80岁老年男性，入院时食管癌术后残胃瘘10天，一般状况极差，高热40度，严重营养不良，胸部刀口全部裂开，深至肋骨。
胸外科医师仔细分析患者术后治疗情况，认为残胃瘘可能出现于术后早期，未能进行及时有效的治疗。
患者存在高龄、严重感染、营养不良、脓胸引流不畅、刀口裂开等不利因素，病情危重，如仍按既往方案治疗，将很快消耗衰竭死亡。
病人入院后，胸外科医师组成的医疗组对患者进行积极治疗，调整引流管位置，充分引流胸腔内脓液，应用敏感抗生素控制感染，加强营养支持改善全身状况，保护胸部切口，分期缝合。
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人，均健康。
体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张。
甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。
胸痛病历书写范文
胸痛病历书写范文
病历书写应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
主诉：患者因胸痛就诊。
现病史：患者自诉近日出现胸痛症状，疼痛呈持续性，可放射至背部及左肩部。
患者曾就诊于当地医院，诊断为“胸膜炎”，给予消炎止痛药物治疗后，症状缓解不明显。
体格检查：体温正常，呼吸平稳，心肺听诊无异常。
胸廓对称，无压痛，双侧呼吸运动对称。
辅助检查：心电图、胸片未见异常。
初步诊断：胸痛待查
处理意见：建议进一步完善相关检查，如胸部CT、心脏彩超等，以明确诊断。
目前可给予消炎止痛药物治疗，如症状加重或持续不缓解，请及时就医。
注：本病历仅供参考，具体情况请根据患者实际情况书写。
当然，以下是另一份关于胸痛病历的书写范文：
病历记录
患者：张先生，男性，45岁
主诉：间断性胸痛3个月，加重1周
现病史：患者3个月前无明显诱因出现胸痛，呈间断性隐痛，可自行缓解，未予重视。
1周前，胸痛症状加重，活动后尤甚，休息后可缓解。
患者自诉胸痛与呼吸、体位无关，无咳嗽、咳痰、发热等症状。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤、手术史。
体格检查：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
胸廓对称，无压痛。
辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。
胸部X线片未见异常。
初步诊断：胸痛待查
处理意见：建议进一步完善心脏彩超、冠状动脉造影等相关检查，以明确诊断。
目前可给予止痛药物治疗，如症状加重或持续不缓解，请及时就医。
注：本病历仅供参考，具体情况请根据患者实际情况书写。
胸痛查因病历模板书写规范范文
XX市XX医院住院病程记录表姓名:黄XX 住院号：36249120XX-12-6 10： 00 首次病程记录患者黄春娇，女性，28岁，葵潭镇人，因“反复胸痛10天余”收入我科。
（一）、病例特点：1、青年女性，急性起病。
2、患有“慢性胃炎”病史多年。
2、患者于10天余前无明显诱因出现胸骨中下段闷痛不适，无向他处放射，伴头晕乏力，持续约数分钟后缓解，现为进一步治疗，遂来诊，拟“胸痛查因”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咯血气促，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，精神疲，胃纳、睡眠一般，大小便正常。
3、体查：T： 36.5 ℃ P： 74 次/分 R： 20 次/分 BP： 114/73 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢未见水肿。
四肢肌力及肌张力正常。
4、辅助检查：MBS 示：5.1mmol∕L o（二）、诊断及鉴别诊断:1、初步诊断：胸痛查因慢性胃炎2、诊断依据:青年女性，急性起病。
因“反复胸痛10天余”收入我科。
BP：114/73 mmHg 心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢未见水肿。
MBS示:5. lmmol∕Lo3、鉴别诊断：急性心包炎急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR 外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。
（三）、诊疗计划:1、完善相关检查：如动态心电图、心脏彩超等。
2、营养心肌细胞、制酸护胃及对症处理。
3、待诊断明确，必要时调整方案。
XX市XX医院住院病程记录表姓名：黄春娇住院号：36249120XX-12-7患者诉症状较前缓解，偶有胸痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况可。
查体：BP：120/70 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
诊断学--胸部新本
面、膈上面 及
纵隔的胸膜 称
为壁层胸膜。
诊断学--胸部新本
第二节 胸壁、胸廓和乳房
胸壁 除检查营养状态、皮肤、淋巴结、
骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自
上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下 而上。
皮下气肿 以手按压皮下气肿的皮肤，引 起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或 握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染
气肿
前界：心脏绝对浊音界。
右---胸骨线 左---胸骨旁线4~6肋间隙
浊音区扩大﹍心脏扩大.心包积液.主动
机制： 胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使 其表面变为粗糙，呼吸时脏壁层相互摩擦，由检查 者的手感觉到。有如皮革相互摩擦的感觉。
特点：呼、吸两相均可触及，吸气相更明显。胸 廓下前侧部更明显
病因：胸膜炎（干性） ★当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、 支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜 摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而 后者则否。
诊断学--胸部新本
胸部和肺的检查
第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓和乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 呼吸系统常见疾病的症状和体征
诊断学--胸部新本
第一节 胸部的体表标志
自然标志和人为划线 ￮ 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 ￮ 明确反映和记录脏器各部分的异常变 化在
体表的投影与 ￮ 异常体征的部位和范围
胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包
大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等， 还见于肋软骨炎和肋骨骨折。
脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后
凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱结核。
诊断学--胸部新本
纵隔的胸膜 称
为壁层胸膜。
诊断学--胸部新本
第二节 胸壁、胸廓和乳房
胸壁 除检查营养状态、皮肤、淋巴结、
骨骼肌发育外，重点检查以下项目： 静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自
上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下 而上。
皮下气肿 以手按压皮下气肿的皮肤，引 起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或 握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染
气肿
前界：心脏绝对浊音界。
右---胸骨线 左---胸骨旁线4~6肋间隙
浊音区扩大﹍心脏扩大.心包积液.主动
机制： 胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使 其表面变为粗糙，呼吸时脏壁层相互摩擦，由检查 者的手感觉到。有如皮革相互摩擦的感觉。
特点：呼、吸两相均可触及，吸气相更明显。胸 廓下前侧部更明显
病因：胸膜炎（干性） ★当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、 支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜 摩擦感鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而 后者则否。
诊断学--胸部新本
胸部和肺的检查
第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓和乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 呼吸系统常见疾病的症状和体征
诊断学--胸部新本
第一节 胸部的体表标志
自然标志和人为划线 ￮ 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 ￮ 明确反映和记录脏器各部分的异常变 化在
体表的投影与 ￮ 异常体征的部位和范围
胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包
大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等， 还见于肋软骨炎和肋骨骨折。
脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后
凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙 增宽或变窄。常见于脊柱结核。
诊断学--胸部新本
胸部外科病历(规范)
?莫菲征阴性，双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过
度反响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及
?血管杂音。
外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。
在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未
?触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部?见胸部外科情况。
腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，
?音。
右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 ? Ⅴ 8.5 检验及其他检查
血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。
尿常规及粪常规：阴性。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。
体格检查 体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过
度反响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及
?血管杂音。
外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。
在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未
?触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部?见胸部外科情况。
腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，
?音。
右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 ? Ⅴ 8.5 检验及其他检查
血像：白细胞计数7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%，血红蛋白140g/L，红细胞计数4.2×1212/L。
尿常规及粪常规：阴性。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。
体格检查 体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
胸闷待查鉴别诊断病历模板
胸闷待查鉴别诊断病历模板
主诉病史
【主诉】发作性胸闷，气短，出冷汗3年半加重10天。
【病史】3年前突发发作性胸闷，气短，出冷汗，1-2月发作一次，每次10-20分钟，伴气短，出冷汗，可自行缓解，心电图提示st-t改变。
【既往史】有胸闷，未测血压，此次在当地医院测血压偏低，无高血压，甲亢，无高原居住史。
查体辅查
【查体】BP：110/70mmhg，神志清双肺底可闻及细湿罗音。
心率；66次/分律齐，无杂音，双下肢无水肿。
【辅助检查】心电图：1为qR型，avL为Qrst-t段1和avL弓背向上，0.1mv，v4-6的T波倒置血常规：wbc：10.3*10/LN：77.5-86%L：22.5%血糖正常，血沉：46mm/hD 二聚体：2.0（0.44-1.5）结核抗体阴性血气：二氧化碳压27.8 kpa 氧分压：70kpa 心脏彩超：左房39mm，左室内径：58 mm，提示左室功能下降EF；40%二尖瓣反流。
肺灌注：右肺中叶内，下叶背部灌注稀疏。
诊断处理
临床初步诊断：胸闷，气促原因待查。
病历书写规范(诊断学第七版)
入院记录一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与患者的关系），需逐项填写，不可空缺。
主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。
4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；包括主要症状的变化以及新近出现的症状；3、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；记载与鉴别诊断有关的阴性资料；4、诊疗经过及结果：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加引号以示区别。
5、发病以来一般情况：简要记录发病以来的精神状态，睡眠，食欲、大小便、睡眠、体力、体重、性格改变等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；现病史描写的内容要与主诉保持一致。
）既往史：既往史是患者过去的健康和疾病情况。
包括一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史。
手术、外伤史及输血史。
药物及其他过敏史。
如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。
乳腺炎的鉴别诊断病历
乳腺炎的鉴别诊断病历
患者信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
主诉：右侧乳房疼痛、肿胀
现病史：
患者于XX年XX月XX日开始出现右侧乳房疼痛、肿胀的症状，伴有乳房发红、发热、乳头疼痛等不适感。
此前无类似症状。
症状初期疼痛轻微，渐渐加重，约持续数日。
既往病史：
患者无其他乳腺相关疾病史，无孕产史。
个人史：
患者没有抽烟、喝酒的习惯。
家族史：
患者无乳腺相关家族病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，体温37.5℃，呼吸平稳，心率80
次/分，血压120/80mmHg。
乳房：右侧乳房有明显肿胀，红肿，压痛明显，局部温度升高，右侧乳头皮肤有凹陷、发红。
辅助检查：
1.乳腺超声检查（XX年XX月XX日）：右侧乳房显示乳腺
组织增厚，局部积液，可见乳腺导管堵塞迹象。
2.乳房X线摄影（XX年XX月XX日）：右侧乳房正位摄影
显示局部乳腺密度增高，乳头周围有轻度钙化。
初步诊断：右侧乳腺炎
鉴别诊断：
1.乳腺恶性肿瘤：需行乳腺穿刺细胞学检查或乳腺活检以排除
恶性肿瘤。
2.乳腺囊肿：需行乳腺超声检查确定囊肿性质。
3.乳腺脓肿：需行穿刺抽取脓液进行细菌培养以确诊。
治疗原则：
1.局部护理：包括热敷、按摩等，帮助乳腺导管通畅。
2.抗生素治疗：根据细菌培养结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.疼痛缓解：可使用非处方止痛药缓解疼痛症状。
4.定期随访：观察症状变化，如病情进展或持续加重，需及时
就诊。
医生签名：XXX
日期：XX年XX月XX日。
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人，均健康。
体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张。
甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。
胸部外科病历示例
胸部外科病历示例入院记录树森，男，58岁，已婚，汉族，人，省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。
当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。
在市人民医院摄胸片示“右上叶肺不”，用“青、链霉素”肌注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。
生于地区，1957年去地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。
1958年结婚，妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁，有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人，均健康。
体格检查体温36.5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。
发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒。
甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲。
右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。
右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。
胸部疼痛病历书写范文
胸部疼痛病历书写范文门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：胸部疼痛[X]天。
现病史：患者于[X]天前无明显诱因出现胸部疼痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如胸骨后、心前区、左侧胸部等]，疼痛性质为[描述疼痛性质，如刺痛、闷痛、隐痛、压榨样痛等]，疼痛呈[持续性/阵发性]发作，每次发作持续时间约为[X]分钟至[X]小时不等。
疼痛发作与[运动、情绪激动、进食等相关因素或无明显相关因素]有关，休息或[采取的缓解措施，如含服硝酸甘油等]后疼痛可[部分/完全]缓解。
疼痛未向他处放射，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等伴随症状。
发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：[吸烟史：如有，具体吸烟量；饮酒史：如有，具体饮酒量；有无疫区接触史等相关情况]家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
体格检查：- 生命体征：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP] mmHg。
- 一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
- 胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm处，搏动范围正常，未触及震颤，心界不大，心率[P]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
辅助检查：[如有，列出已做的检查项目及结果，如心电图：正常；胸部X线：未见明显异常等]初步诊断：胸痛原因待查：1. 肋间神经痛？2. 肋软骨炎？处理意见：1. 完善相关检查，如心肌酶谱、心脏彩超等以进一步明确病因。
2. 注意休息，避免劳累及剧烈运动。
3. 若疼痛加重或出现其他不适症状，及时复诊。
气胸病例报告
气胸病例报告患者信息：性别：男年龄：25岁主诉：胸部剧痛，呼吸困难就诊日期：2022年4月15日现病史：患者于就诊当天上午出现右侧胸痛，疼痛程度逐渐加重，并伴有呼吸困难。
患者以前未患有任何呼吸系统疾病，无吸烟史或家族病史。
患者没有之前的外伤史，也未进行过任何剧烈运动。
既往病史：患者无重大既往病史，无手术史。
身体健康状况良好。
体格检查：患者体温正常，血压和心率正常。
肺部听诊发现右侧胸廓呼吸音减弱，叩诊音浊。
心脏听诊正常，无杂音。
辅助检查：1. 胸部X光片显示右侧自上而下的肺野陷低，伴有肺外周透亮区域，确诊为气胸。
心影正常，无胸腔积液。
2. 血气分析显示氧饱和度稍低，但动脉血气值在正常范围内。
3. 胸部CT扫描进一步确认右侧肺部气胸，无其他异常发现。
诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断为右侧自发性气胸。
治疗：立即进行穿刺治疗，为患者进行胸腔闭式引流术。
通过胸腔引流管引流气体及液体，在2小时内成功引流出约300毫升气体。
治疗过程中患者疼痛明显缓解，呼吸困难逐渐减轻。
观察与随访：患者完成胸腔闭式引流术后，症状明显改善。
连续观察48小时后，胸腔引流管拔除。
患者在术后进行胸部X光片检查，显示右侧肺野已回复正常。
患者无不适症状。
讨论：自发性气胸是由于肺组织结构异常导致的气体积聚在胸腔内，导致胸膜腔内压力增加，出现胸痛和呼吸困难等临床症状。
气胸可以分为原发性（没有明确的诱因）和继发性（由外伤、肺部疾病或手术等造成）。
本例中的患者为低风险群体中的自发性气胸。
虽然患者没有明显的诱因，但自发性气胸可能与患者肺组织结构的局部异常有关。
胸部X光片是最常用的初步检查方法，有助于确定气胸的诊断，并评估气胸的严重程度。
治疗方法根据气胸的严重程度和患者的症状而定。
对于低风险群体中的自发性气胸患者，胸腔闭式引流术是一种常规且有效的治疗方法。
该方法通过胸腔引流管引流积聚在胸腔内的气体和液体，减轻胸腔内压力，缓解症状，并促进肺组织的复张。
胸部外科病历
第十七节-----------胸部外科病历书写要求（一）病史一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。
儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。
有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。
索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。
肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。
有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。
疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。
必要时作纤维支气管镜检查。
2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。
对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
诊断学胸部病历
7
+ 8.正常的肺下界移动度为（ ） + A、2~4cm + B、4~6cm + C、6~8cm + D、8~10cm + E，5-7 cm
+
8
多选题：语音传导减弱常见于（ ） ①压迫性肺不张 ②气胸 ③肺气肿 ④胸腔积液 ⑤肺大空洞
9
10
病例分析：
某男，20岁，以发热、胸痛、咳嗽2天之主诉急诊入院。
大量胸水
视：患侧饱满，呼吸运动降低； 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊或实音，患侧心界叩不出，健侧移
位； 听： 积液区：呼吸音降低或消失；
积液区上：管状呼吸音、羊鸣音 五、实验室检查：抽取胸水。
56
（pneumothorax）
57
胸膜腔由壁层和脏层胸膜 构成，是不含空气的密闭的潜 在性腔隙。任何原因使胸膜破 损，空气进入胸膜腔，称为气 胸。
4
+ 5、语音震颤增强，主要见于（ ） + A、阻塞性肺不张 + B、大叶性肺炎 + C、肺气肿 + D、胸腔积液 + E. 气胸
5
+ 6.（ ）属于病理性呼吸音 + A、干湿罗音 + B、湿性罗音 + C、肺泡呼吸减弱 + D、支气管呼吸音 + E，鼾音
6
+ 7.两肺呼气延长不可能出现（ ） + A、肺气肿 + B、大叶性肺炎 + C、支气管哮喘 + D.喘息性支气管炎 + E，小气道狭窄
11
12
Pneumococcal Pneumonia
13
一、病因
肺炎链球菌
·分为86株亚型，第3型毒力最强
+ 8.正常的肺下界移动度为（ ） + A、2~4cm + B、4~6cm + C、6~8cm + D、8~10cm + E，5-7 cm
+
8
多选题：语音传导减弱常见于（ ） ①压迫性肺不张 ②气胸 ③肺气肿 ④胸腔积液 ⑤肺大空洞
9
10
病例分析：
某男，20岁，以发热、胸痛、咳嗽2天之主诉急诊入院。
大量胸水
视：患侧饱满，呼吸运动降低； 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊或实音，患侧心界叩不出，健侧移
位； 听： 积液区：呼吸音降低或消失；
积液区上：管状呼吸音、羊鸣音 五、实验室检查：抽取胸水。
56
（pneumothorax）
57
胸膜腔由壁层和脏层胸膜 构成，是不含空气的密闭的潜 在性腔隙。任何原因使胸膜破 损，空气进入胸膜腔，称为气 胸。
4
+ 5、语音震颤增强，主要见于（ ） + A、阻塞性肺不张 + B、大叶性肺炎 + C、肺气肿 + D、胸腔积液 + E. 气胸
5
+ 6.（ ）属于病理性呼吸音 + A、干湿罗音 + B、湿性罗音 + C、肺泡呼吸减弱 + D、支气管呼吸音 + E，鼾音
6
+ 7.两肺呼气延长不可能出现（ ） + A、肺气肿 + B、大叶性肺炎 + C、支气管哮喘 + D.喘息性支气管炎 + E，小气道狭窄
11
12
Pneumococcal Pneumonia
13
一、病因
肺炎链球菌
·分为86株亚型，第3型毒力最强
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.
9
.
10
病例分析：
某男，20岁，以发热、胸痛、咳嗽2天之主诉急诊入院。
2天前因淋雨受凉后出现寒颤，继之发热，体温39℃持续 不退，伴全身酸痛、咳嗽、咯铁锈色痰，右胸呈针刺样 痛疼。
查体：T39.5℃，P100次/分，R28次/分，BP110/70mmHg， 急性热病容，鼻翼煽动，口唇紫绀，胸部视诊右侧呼吸 运动减弱，触诊右上肺语颤增强，右上肺叩诊呈浊音， 可闻及管状呼吸音，听觉语音增强。
大文豪-普鲁斯特
.
26th US President
38
.
39
• 全球哮喘患者已达3亿
.
40
“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004
中国哮喘疾病死亡率最高：
• 在中国，每100，000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。
.
21
听诊
病理性支气管呼吸音 或混合呼吸音
湿性罗音 胸膜摩擦音 语音共震增强——耳语音、支
气管语音
.
22
小 结
寒 颤 高 热 胸 刺 痛
肺实变
.
咳 嗽 咯 痰 铁 锈 色
23
病例分析：
男，66岁，以反复咳嗽、咯痰15年，气短5年，加重1月主诉入 院。
15年前开始每遇冬季即有咳嗽、咯痰。5年来自觉活动后气短， 逐年加重。1月前上述症状加重。吸烟30年，每天40支。
.
6
• 7.两肺呼气延长不可能出现（ ） • A、肺气肿 • B、大叶性肺炎 • C、支气管哮喘 • D.喘息性支气管炎 • E，小气道狭窄
.
7
• 8.正常的肺下界移动度为（ ） • A、2~4cm • B、4~6cm • C、6~8cm • D、8~10cm • E，5-7 cm •
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8
多选题：语音传导减弱常见于（ ） ①压迫性肺不张 ②气胸 ③肺气肿 ④胸腔积液 ⑤肺大空洞
• Kenny G.
(Musicia -saxophone,
cGoremgpLoosuegr)anis
(Olympic gold-medal diver)
Sharon Stone (Actress)
Elizabeth Taylor (Actress)
.
37
我们熟知的名人
音乐家-贝多芬
35th US President
O2 CO2 ；
.
27
结构改变 结构改变
细支气管炎
肺泡破坏 上皮增生 腺体肥大 杯状细胞化生 气道纤维化
小叶中央型肺气肿
.
28 Saetta et al. 1985; Saetta et al. ERJ 1994
病理
镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少
.
29
粘液纤毛功能障碍
粘液纤毛 功能障碍
健康人
粘液分泌过多
粘液的粘稠度增加 COPD患者流感 粘液纤毛运输减少 嗜血杆菌感染
粘膜受损
.
30
慢性支气管炎
支气管腔 不完全性
阻塞
吸气时管腔 相对扩张， 气体易入
呼气时阻塞 加重，气体
难出
.
终末气道 压力升高
扩张Байду номын сангаас
阻塞性 肺气肿
31
肺气肿
X线检查：
.
32
.
33
三、 症状
1、慢性咳、痰、喘——因感染而加重。 2、多见秋末、冬季、初春
请问：应诊断为什么病？
.
24
慢性支气管炎并阻 塞性肺气肿
.
25
一、概念：是支气管粘膜及其周
围组织非特异性炎症。早期不易重 视，常发展并发肺气肿。
.
26
二、病理、病理生理
1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、 分泌物增加；
2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷； 3、管腔狭窄、阻塞 4、 肺泡膨胀，过度充气，弹力减退； 5、通气下降，残气增加，弥散障碍——
单选题： 1、病理性支气管呼吸音不见于（ ）
①肺实变 ②肺内大空腔 ③阻塞性肺不张 ④压迫性肺不张
.
1
2、肺泡呼吸音减弱或消失不见于（ ） ①肺气肿 ②阻塞性肺不张 ③胸腔积液 ④酸中毒
.
2
3.胸膜摩擦音不能发生于（ ）
①纤维素性胸膜炎 ②尿毒症 ③胸膜肿瘤 ④大量胸腔积液
.
3
4、两肺满布干性罗音主要见于（ ）
(Author of Britain)
• John Paul Jines
(American Revolutionary War hero and considered to be the father of the US Navy)
• John F.Kennedy
(Former U.S.President)
请问：诊断是什么？
.
11
大叶性肺炎
.
12
肺炎球菌性肺炎
Pneumococcal Pneumonia
.
13
一、病因
肺炎链球菌
·分为86株亚型，第3型毒力最强
.
14
二、 病 理
充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期
.
15
革兰染色 肺炎球菌
.
16
混合性肝变期
.
17
.
18
三 、临床表现
一）症状
①急性肺水肿 ②肺脓肿 ③支气管哮喘 ④支气管扩张
.
4
• 5、语音震颤增强，主要见于（ ） • A、阻塞性肺不张 • B、大叶性肺炎 • C、肺气肿 • D、胸腔积液 • E. 气胸
.
5
• 6.（ ）属于病理性呼吸音 • A、干湿罗音 • B、湿性罗音 • C、肺泡呼吸减弱 • D、支气管呼吸音 • E，鼾音
.
34
四 、 体征
： 视 桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；
触：胸廓扩张度降低，语颤降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；
心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在
干、 湿性罗音
.
35
支气管哮喘 (bronchial asthma)
.
36
哮喘名人
• Charles Dickens
（一）典型症状
1、寒颤、高热 2、胸痛 3、铁锈色痰或血痰
.
19
（二）非典型症状
1、消化道症状 2、心血管症状 3、神经、精神症状
误诊急腹症 不明原因休克
.
20
二）体征：
视诊：全身：急性热病容，面潮红，鼻翼 煽动，呼吸困难，紫绀。
局部：呼吸运动下降（患侧）。 触诊：语颤增强，呼吸运动降低，
胸膜摩嚓感。 叩诊：浊音
查体：慢性病容，口唇轻度紫绀，胸廓呈桶状，肋间隙增宽， 呼吸运动减弱，触诊双侧语颤减弱。叩诊双肺过清音，肺尖宽 度8cm，肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩线第 11肋间，肺下界移动度4cm。心浊音界缩小，肝上界在锁骨中 线第6肋间，双肺听诊呼吸音减弱，呼气延长，双侧肩胛下区 可闻小水泡音和哨笛声。