高一年级学生特殊体质调查表

特殊体质学生调查表格1. 题目请填写下面的特殊体质学生调查表格，以便我们更好地了解您的健康状况和特殊需求。

2. 个人信息- 姓名：__________________________- 年龄：__________________________- 性别：__________________________- 联系__________________________3. 特殊体质类型请选择适用于您的特殊体质类型，并在相应选项前打勾。

- [ ] 高血压（高血压、低血压）- [ ] 心脏病/心脏不适- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统问题（哮喘、慢性支气管炎等）- [ ] 消化系统问题（胃溃疡、胃炎等）- [ ] 运动受限- [ ] 耳朵/听力问题- [ ] 视觉问题（近视、远视、色盲等）- [ ] 免疫系统问题- [ ] 其他（请注明）：__________________________4. 特殊需求请在下面的空格内简要说明您在研究和日常生活中的特殊需求，例如需要特殊饮食、药物管理或其他特殊关注事项。

____________________________________________________________________________________________________________________________5. 健康状况和医疗信息请提供下面的健康状况和医疗信息，以便我们在必要时提供帮助和支持。

5.1 健康状况请在下面的空格内简要说明您当前的健康状况，包括过去的疾病史、慢性疾病、家族遗传疾病等。

______________________________________________________ ______________________________________________________________ ________5.2 医疗信息请提供下面的医疗信息，包括您就诊的医院名称、主治医生、药物使用情况等。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执
尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

如您的孩子有特异体质、特定疾病或者异常心理状况并希望保密处理，可由家长直接将回执交与班主任。

谢谢您的支持与配合。

三浒学校
2018 年 10月25 日
学校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

家长（监护人）签名：
—1—
年月日—2—。

XXXXXXX中学
特殊体质学生调查表
亲爱的家长朋友：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中如实填写，或写明相关部位。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：XXXXX中学特殊体质学生调查表
XXXXXXXX中学
（100份以上不盖章）
2015/8/27
回执
XXXXXXXXX中学：
贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日
XXXXXXXX中学特殊体质学生调查表。

学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。

学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行
学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，
由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
20 17年10月
回执单
中学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
学生特殊体质调查表
年级：班级：学生姓名家庭详细住址
特殊体质登记表
名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜参加
的学校活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表
联系人手机号码手机号码2家庭电话办公室电话其他父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。

特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还
是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

学生特异体‎质情况调查‎表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包‎含先天心脏‎病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以‎及其他严重‎的疾病等。

2、其他需要特‎别说明：是指除特异‎体质外，学生因身体‎原因或心理‎原因不宜参‎加体育活动‎或其他教育‎教学活动。

3、请您如实填‎写表格的相‎关信息。

便于在集体‎活动或体育‎课上加以照‎顾，使特异（包括过敏）学生无论在‎学习、课外活动还‎是在日常生‎活中都得到‎及时的关爱‎，为他们顺利‎完成学业奠‎定基础。

学生特异体‎质情况调查‎表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包‎含先天心脏‎病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以‎及其他严重‎的疾病等。

2、其他需要特‎别说明：是指除特异‎体质外，学生因身体‎原因或心理‎原因不宜参‎加体育活动‎或其他教育‎教学活动。

3、请您如实填‎写表格的相‎关信息。

便于在集体‎活动或体育‎课上加以照‎顾，使特异（包括过敏）学生无论在‎学习、课外活动还‎是在日常生‎活中都得到‎及时的关爱‎，为他们顺利‎完成学业奠‎定基础。

学生特别体质检查表敬爱的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常展开，学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特别体质检查，敬请家长亲密配合。

您的孩子如患有或以前患过以下疾病，请在附件“学生特别体质检查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明有关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真切有效，若有虚假，由此引起的结果由家长肩负责任，学校不予负责。

滕州市望重学校2018 年 9月回执单望重学校：贵校下发的《学生特别体质检查表》中的内容我已认真阅读，所填信息为自己亲身填写，保证真切有效。

需要学校予以保密的信息有：家长署名：时间：年月日学生特别体质检查表年级：学生姓名名称心脏病哮喘糖尿病肾脏病肿瘤部位过敏部位肢体残障部位以前骨折部位以前开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有班级：家庭详尽地址特殊体质登记表身体状名称身体状况身体状况名称况血液软骨病病血友易流病鼻血癫肝痫炎疝肺结气核学生需紧迫送医时，能否有指定医院若有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特别医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本校将视作家长受权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表手机号手机家庭办公室电联系人号码 2 电话其余码话父亲母亲亲友挚友1亲友挚友2注： 1. 联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
2
时间：年月日学生特殊体质调查表。

（学校）学生特殊体质调查表
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学校（盖章）时间：年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日
附：
长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

学校特异体质学生调查
年9月学生姓名所在班级家长签名
家庭详细住址
特殊体质登记表（孩子患有以下疾病的请打√）
名称身体状况名称身体状况名称身体状况
心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它（容易突发
性疾病，精神类疾病
等）
您孩子不宜参加的
活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：
1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以严格保密，如有其他要求请告知班主任。

3.此份调查表家长（监护人）必须如实填写并上交，否则后果自负。

注：1、本表要认真填写，100%交回，否则视为家长故意隐瞒。

2、学生在本校上学期间本表长期有效，学生身体如有变化请及时告知学校。

钱库高级中学学生特质体质情况调查表
尊敬的家长：
为了使您的孩子能够在我校健康快乐地成长，我校特开展此次学生特质体质情况调查，主要调查了解学生中患慢性疾病的情况（所患慢性疾病的类型、发病日期以及目前的身体状况）。

如您的孩子患有心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、肺结核、抑郁症、自闭症、多动症等生理心理疾病，希望家长能够如实填写，真实反馈学生健康状况，以便班主任老师和任课老师及时了解学生的身体状况，并能根据学生体质情况进行授课形式的个别调整和日常生活的适当关注，做到以预为先，以防为主。

学校将对调查结果进行汇总统计，并对调查信息严格保密。

家长如有隐瞒，会给教师的关护工作带来一定的困难，由此产生的一切后果将由家长全部负责、承担。

学生姓名班级性别
出生
年月
家庭住址联系电话
身体有
无特质
或以往
病史
家长签字：学生签字：年月日。

尊敬的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校2018年9月回执单望重学校：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日临床死亡的标准死亡（death）是机体生命的终结。

包括濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。

濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。

临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。

生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。

此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。

但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。

随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。

这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。

如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。

脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。