职业健康现场检查表(新)

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

职业健康安全专业检查表
检查日期：编号:
序号
检查项目
检查中的问题
检查记录
备注
1
走道、楼梯
□阻塞□脏乱□损坏
2
高压线
□基础不稳□保养不良
3
劳保用品
□未按规定发放
4
化学物品
□未按规定保管
5
储气罐
□保养不良□未定期检测、检查
6
天车
□保养不良□未定期检测、检查
7
锅炉压力容器
□保养不良□未定期检测、检查
8
专用车
废弃物处置统计表
文件编号：
日期
废弃物种类
排放量
处置办法
统计人
审批人
备注□保养不良□未定期检测检查9特殊工种(天车工、焊工、电工、锅炉工、危险化学品操作工)
□无操作证□没有安全教育
□未配置防护用品
检查结论（整改要求）：
部门
参加检查人员
备注:职业健康安全专业检查每半年一次,检查的重点是特种作业、特种设备、特殊场所，电焊、起重焊、起重设备、锅炉压力容器、易燃易爆场所、危险物品（如有毒化学物品等）的储存保管等。

项目经理、专职安全人员任命文件及资质证书
分包单位资质审查，分包企业安全生产管理协议书
项目部安全生产责任制
施工组织设计与施工方案
专项施工方案
临时用电施工组织设计
目标管理方案
安全、环境目标管理责任书
项目部安全管理计划
项目部安全投入费用计划
各类保险
施工现场安全标识布置图
培训计划
安全操作规程
应急预案
工程分包合同
租赁协议
纠正预防措施
相关通知、通报
3
过程记录
定期检查记录
巡检记录
专项检查记录
检查验收记录
检测测量记录
施工机械验收、运行、维护、保养记录
隐患整改记录
安全交底记录
机械设备检查维护记录
辨识评价记录
应急演练记录
安全培训考试记录
现场安全教育记录
安委会议记录
安全专业会议记录
项目队安全例会
班组快会记录
目标考核记录
差
1
目视管理
方针目标展示
各级安全责任挂牌
目标考核公示
现场安全标识
安全文化宣传
入场证制度
特种作业持证上岗
2
现场管理
现场围护
现场道路及排水
平面布置
机械规程挂牌
材料及仓库管理
防火防爆
3
安全防护
脚手架
洞口临边
井架门架
基坑支护
机械、车辆、机具
施工用电
4
环境保护
施工噪声
废水处理
粉尘
危险固废
油料管理
5
遵章守纪
员工个人防护用品佩戴
违章作业行为
检查人员：
年月日

安全标准
01
工作场所是否存在安全隐患，如 设备故障、危险物品管理等。
03
是否为员工提供了必要的安全培 训和应急演练。
02
是否遵守相关安全生产法律法规 和规章制度。
04
是否建立了安全管理体系并有效 运行。
201 4
05
检查记录与报告
检查记录表填写说明
检查日期
记录检查的日期，包括年、月、 日。
检查地点
报告标检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项 目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原 因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和 建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提 出后续工作的建议和要求。
将检查中发现的问题进行汇总，分类整理。
分析原因
针对每个问题，深入分析其产生的原因和可 能导致的后果。
评估风险
根据问题的性质和严重程度，评估其对企业 和员工的影响和风险。
制定整改措施
明确责任人和时间
指定负责整改的责任人，并明确整改的完成 时间和验收标准。
制定整改方案
针对每个问题，制定相应的整改方案和措施 。
06
检查效果评估与改进
检查效果评估方法
定量评估
通过统计和分析检查数据，如不合格品率、事 故发生率等，客观评价检查效果。
定性评估
结合专家意见、员工反馈等，对检查效果进行 主观评价。
比较评估
将本次检查结果与以往数据或行业标准进行比较，评估检查效果的优劣。
检查结果分析与改进方向
不合格项分析

107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长

中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制类别：上岗前体检（）在岗期间体检（√）离岗时体检（）急性危害体检（）中国石油天然气股份有限公司职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制单位：车间：工种：体检时间：年月日姓名：性别：出生日期：年月日婚姻状况：已婚未婚参加工作年月：年月；总工龄：年现岗位工龄：年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年联系电话：上次体检时间；年月；所在车间受检人签名：年月日一、职业史：注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。

防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）四、急慢性职业病史五、月经史：（初潮停经年龄）正常、痛经、量多（二包纸以上）、量少（不足半包纸）、提前（提前一周以上）推迟（推迟一周以上）、经期延长（超过七天）、经期缩短（少于三天）六、生育史：足月分娩次，早产次，自然流产次，死产次，异常胎儿次七、其他：八、症状：体检医师（签章）：九、体征１、一般状况：脉率：次/分血压： KP或 mmhg 体重： Kg 体温：℃2、五官视力：裸眼视力ＬＲ矫正视力ＬＲ色觉：晶体：眼底：眼睑：结膜：角膜：耳：外耳左耳听力（纯音）右耳听力（纯音）鼻：咽喉：其它：体检医生（签章）：３、内科（1）心脏：（2）肺脏：（3）肝脏：（4）脾脏：（5）肾脏：（7）其它：体检医生（签章）：４、外科（1）甲状腺：（2）四肢：（3）浅表淋巴结：颈腋下腹股沟（4）胸部（乳房）：（5）颈部：（6）腹部：（7）脊柱：（8）其它：体检医生（签章）：５、皮肤科：（1）皮炎：（2）座疮：（3）溃疡：（4）色素沉着：（5）紫癜：（6）干燥：（7）皲裂：（８）皮屑：（９）毛发：（10）指甲变形：（11）角化指甲：（9）其它：体检医生（签章）：６、神经系统感觉异常：痛觉触觉嗅觉温觉皮肤划纹症：冷水试验：三颤：眼颤舌颤指颤共济运动：指鼻试验闭目难立家邹微循环：白指：病理反射：（1）肱二头肌：（2）肱三头肌：（3）膝反射：（4）握力：（5）肌张力：（6）腱反射：（7）末梢感觉检查：（9）其它：体检医生（签章）：十、化验及其它检查1、血：血细胞：×109；中性 %；嗜酸 %；单核 %淋巴： %；红细胞×1012/L；血红蛋白 g/L；血小板×109/L 其它：体检医生（签章）：2、尿：尿蛋白（PRO）尿糖（GLU）红细胞（RBC）白细胞（WBC）其它：体检医生（签章）：3、血生化：尿素氮（BUN） mmol/L；糖（GLU） mmol/L；甘油三酯（TB） mmol/L；总蛋白（TP） g/L；白蛋白（ALB） g/L；4、肝功能：谷丙转氨酶（ALT） U/L；乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝二对半其他体检医生（签章）：5、放射检查：体检医生（签章）：6、心电图检查：体检医生（签章）：7、B超检查：体检医生（签章）：8、心脏彩超：体检医生（签章）：9、脑电图检查：体检医生（签章）：10、肺功能检测（1）FVC ：（2）FEVI ：（3）FEVI/FVC：体检医生（签章）：11、胸部x射线射片：体检医生（签章）：12、经颅多普勒：体检医生（签章）：十一、女性体检增加项目1、乳腺扫描体检医生（签章）：2、妇检体检医生（签章）：十二、体检异常结果1、2、3、4、5、十三、体检结论及处理意见体检结论：正常（）；观察对象（）；职业禁忌（）；可疑职业病（）；职业病（）处理意见：1、复查（）；2、动态观察（门诊观察）：（）；3住院观察治疗：（）4、转诊（院）治疗：（）；5、调离或脱离岗位：（）6、其他：（）1、2、3、4、5、主检医师（签章）：十四、化验及其它检查报告粘贴处。

30
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
31
铸造车间
木型工
木粉尘
口罩
2017.7.19
32
铸造车间
打芯工
粉尘
口罩
2017.7.19
33
机加车间
铣床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
34
装配车间
焊工
电焊、烟尘、
口罩
2017.7.19
二氧化锰
35
装配车间
钻床工
粉尘、噪声 口罩、耳塞 2017.7.19
XXXX有限公司职业健康检查表
NO 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
车间
打磨加工 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 打磨加工
装配 加工 装配 装配 装配 加工 加工 铸造车间 铸造车间 装配 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间 铸造车间
工种 有害因素 防护措施 体检日期
打磨工 电焊工 电焊工 打芯工 打芯工 打磨工 电焊工 清砂工 打磨工 电焊工 电焊工 电焊工 电焊工 喷涂工 打腻工 电焊工
炉工 炉工 喷涂工 造型工 造型工 造型工 造型工 造型工 电工 电工 炉工 清砂工 打磨工
粉尘、噪声 口罩、耳塞
电焊、烟尘、锰 口罩、耳塞
高温
手套
高温
手套
苯、乙酸、乙酯 口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩
粉尘
口罩

《中华人民共和国职业病防治法》
13
第三十二条用人单位对采用的技术、工艺、设备、材料，是否知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、设备、材料隐瞒其危害而采用的，对所造成的职业病危害后果承担责任
《中华人民共和国职业病防治法》
14
第三十三条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者,并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
《中华人民共和国职业病利于防治职业病和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新设备、新材料，逐步替代职业病危害严重的技术、工艺、设备、材料
《中华人民共和国职业病防治法》
9
第二十四条产生职业病危害的用人单位，是否在醒目位置设置公告栏，公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施和工作场所职业病危害因素检测结果。
11
第二十六条用人单位是否实施由专人负责的职业病危害因素日常监测,并确保监测系统处于正常运行状态。
用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门的规定,定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。检测、评价结果存入用人单位职业卫生档案,定期向所在地安全生产监督管理部门报告并向劳动者公布。
职业病危害因素检测、评价由依法设立的国务院安全生产监督管理部门或者设区的市级以上地方人民政府安全生产监督管理部门按照职责分工给予资质认可的职业卫生技术服务机构进行。职业卫生技术服务机构所作检测、评价应当客观、真实.
《中华人民共和国职业病防治法》
19
第三十八条用人单位不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业
《中华人民共和国职业病防治法》

6
职业危害防护设施
作业现场防护设施是否到位
检查现场
7
个人防护用品
个人防护用品发放、使用和管理情况
查看防护用品发放账目、现场检查
8
职业健康监护
个人职业卫生档案；禁忌和特殊人员保护、职业病报告
查看相关档案、记录
9
职业健康宣传教育培训
管理人员、从业人员培训情况，宣传教育开展情况
查看培训计划及培训记录、现场检查、询问核对
工会职业健康（职业卫生）监督检查表
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
1
职业危害防治管理措施
职业健康管理机构、人员配备
查看有关文件、询问有关人员
职业危害防治计划和实施方案
查看文件、资料
职业健康管理制度
查看文件、资料
有害岗位操作规程
查看文件、资料，并现场检查
职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案
查看档案材料
职业危害防治经费
查看相关财务凭证、现场检查
依法签订劳动合同，参加工伤保险
查看合同及保险凭证
职业危害事故应急救援预案及定期演练情况
查看预案及演练记录
2
职业危害申报管理
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
3
建设项目职业卫生“三同时”情况
发现的职业健康隐患
解决措施
工会检查人员（签名）
职业健康责任人（签名）
近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况
查看职业卫生“三同时相关资料”
4
职业危害告知措施
职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知

编号：
工号：
片号：
中华人民共和国职业性健康检查表
姓名：
单位名称：
电话：
上岗前在岗期间离岗时车间工种
性别民族婚姻出生日期年月日身份证号码填表日期年月日总工龄损害工龄毒害种类名称
一、职业史：
二、既往病史：
三、现病史：
四、个人史：
五、家族史：
六、急慢性职业病史：
病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈
七、月经史：
八、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次
九、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年
不饮酒、偶饮酒、经常饮 毫升/次、共 年
初潮 经 期
停经年龄
周 期
十、症状：
十一、体格检查
十二、综合检查
十三、
填表说明：
1.体检表中的症状、体征、化验及其它项目，可根据不同有害因素选用或
添加必要的项目。

2.噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力用药
史、耳病史及高血压病史。

贴检查单处
中华人民共和国卫生部监制。

完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。

（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。

三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。

静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。

4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。

综合服务公司职业健康现场检查表
场所（岗位）名称： 得分：项目检查内容评分标准
标准分
扣分
职业卫生 培训
开展员工职业卫生知识培训。利用班站长培训、班前会等形式，结合岗位职业危害特点，对岗位员工进行防范职业中毒为重点的职业危害防护、应急知识的培训，提高员工职业危害防范能力。要求班组、岗位人员掌握本班组、岗位的的职业危害因素。现场考问岗位员工2人
职业卫生防护设施未定期检查维护扣5分；隐患问题未及时整改，发现一项不符合，扣5分。
20
检查人：
检查时间：
受检单位领导：
未开展培训扣5分，1人次不掌握本岗位职业危害防护知识扣2分。
20
作业场所(岗位)管理
2.按规定配备、穿戴、使用劳动防护用品，焊工防护服、电焊面罩、防尘口罩等用品。
未按规定配备个人防护用品扣5分；未建立台账扣5分，发放记录不全一次扣5分防护用品无效一次扣5分。
20
3.定期对个人防护用品进行检查维护，确保其处于完好状态。
未进行检查维护的扣5分；检查为未及时填写记录的扣5分。
10
4.职业性健康体检率100%。
未按计划体检，该项不得分； 1人次未体检扣5分； 1人次未反馈结果扣5分。1人次未进行复查的扣5分。未及时进行职业禁忌调离的，1人次扣10分。
30
员工健康 防护
开展一次健康工作自检自查活动。重点检查职业病防护设施定期检查、维护和个人防护用品的佩戴，检查中隐患问题及时整改。

度并有效落实，其防爆安全装置齐全，设备设施和作业工具符合
安全要求，有关管道系统及阀门严密。
.
精品文档
无
无 无 无 无 无
无 无 无 无 无
无
无 无
5.7.2.7 5.7.2.8
消防安全 机械安全
2.现场承压设备及管道系统经过定期检验合格，安全附件齐全、 查压力容器技术台帐
完好，材质符合安全要求，承压能力满足系统运行工况。
3.高压气瓶无严重腐蚀或严重损伤，定期检验合格，并在检验周 查现场高压气瓶
期内使用。色标、色环清晰，安全装置良好，存放符合要求，使 用符合安全规定。
4.蓄电池室、油罐室、油处理室等重点场所使用防爆型照明和通 查生产现场
风设备，配备有必要的防爆工具。
5.在易爆场所或设备设施及系统上作业，要严格履行工作许可手 查生产现场
火灾报警及自动灭火、隔离系统正常并投入运行。
5.电缆和电缆构筑物安全可靠，电缆隧道、电缆沟排水设施 查电缆沟
完好，电缆堵漏及照明符合要求，电缆主隧道及架空电缆主
通道分段阻燃措施符合要求，特别重要电缆应采取耐火隔离
措施或更换阻燃电缆。重要电缆夹层、竖井、沟等区域应配
备电缆监控装置以及防火门（墙）等设施。
口等特殊情况的应对措施。
5.合理规划厂区运煤、运灰等车辆线路，完善卸煤、装灰车辆运 查运输方案
输方案。
1.设备名称、编号、手轮开关方向标志及阀位指示应齐全、清晰、 查生产现场
规范。
2.管道介质名称、色标或色环及流向标志齐全、清楚、正确。 查生产现场
3.安全标志标识应齐全、规范，符合国家规定，满足有关安全设 查生产现场
无
4.防寒防冻措施落实到位，无受冻设备。
生产厂房

广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名 性别：男（） 女（）
婚姻：已婚（） 未婚（）
身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别： 上岗前 （）
在岗期间（）
离岗时 （）
个人签名： 用人单位签章：
年 月 日 年 月 日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄： 月
毒害种类和名称： 接害工龄： 月
二、既往病史： 、无异常 、肝炎 、肺结核 、皮肤过敏 、心脏疾病 、高血压 、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期： 诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史： 、无异常 、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：。