胃、十二指肠溃疡穿孔36例治疗体会

ｅＨｌＫＥＳ￡ｃ０　Ｍ｝Ｌｊ　｜了ｖ　００ｃＴＯＲＳ　胃、十二指肠溃疡穿孔３６例治疗体会　刘天瑞　７３３０００甘肃武威市凉州区第三人民医院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０Ｃ７—６１４ｘ．２０１３．　０１．０６５　摘要　目的：探讨西北落后地区基层医　院胃十二指肠溃疡穿孔的治疗。方法：用　腹腔镜进行上消化道穿孔修补术＋腹腔　冲洗引流术。结果：手术均获成功，平均　手术时间５５分钟，术后２～３天进流质饮　食，５～７天出院，７～１５天可进行一般的　体力劳动，无１例出现并发症。结论：经　济落后地区上消化道穿孔的特点是病情　重、就医晚。腹腔镜下胃、十二指肠球部　溃疡穿孔修补术具有对腹内脏器干扰小、　术后患者康复快、痛苦小、肠粘连发生率　低等优点。　关键词　胃十二指肠溃疡　穿孔　手术　治疗　２００２年１月～２０１２年１月收治胃十　二指肠溃疡穿孔患者３６例，进行手术治　疗，效果良好，报告如下。　资料与方法　本组患者３６例，男３４例（９４．４％），　女２例（５．６％），男女之比１７：１，年龄１９　～７６岁，６０岁以上１４例（４１．２％），有明　确的胃或十二指肠溃疡病史２４例，溃疡　病史３—２８年，均未经内科系统正规治　疗。　临床表现：３６例均表现为上腹部突　发性持续性剧痛，迅速波及全腹，伴恶心、　呕吐、发热，有的伴呕血，有的伴有血容量　不足、休克表现。体格检查显示均有典型　的“板状腹”，压痛、反跳痛，肝浊音界缩　小或消失，肠鸣音消失。术前腹部立位Ｘ　线片检查结果均示有膈下游离气体，诊断　性腹腔穿刺抽出液含有胆汁或食物残渣。　穿孔部位：本组３６例手术患者中，十　二指肠球部溃疡穿孑Ｌ　１８例（５０．０％）；胃　溃疡穿孔１６例（４Ｊ４．４４％）；溃疡恶变穿　孔２例（５．５６％）。　穿孔至手术时间：即剑突下突然剧痛　至手术时间８～７３小时。１２小时以内手　术ｌ３例（３６．１１％）；１２小时以上手术２３　例（６３．８９％）；超过２４小时１１例　（３０．５６％）。　７０中国校医　师２０１３年簿１５卷第１期　治疗方法：３６例患者入院后给予抗　感染、补液等治疗，有明显电解质、酸碱平　衡紊乱予以快速纠正。术前准备，气管插　管全麻下行腹腔镜探查、穿孔修补、腹腔　冲洗引流术。麻醉成功后取头高足低　３０。体位。脐下缘皮肤切口，穿刺建立人　工气腹，植入ｌｃｍ戳卡，剑突下偏右、右　锁骨中线肋缘下、右腋前线０．５ｃｍ戳卡。　吸尽腹腔内积液，大块食物残渣暂时置于　右肝表面，穿孔修补完成后置入一次性标　本袋取出。探查确认穿孔部位，合并穿孔　部位出血，有明显出血灶时，超声刀予以　止血。高度怀疑恶性溃疡穿孔时，剪刀锐　性取材备送病检。３—０可吸收带针缝合　线沿胃肠纵轴全层间断缝合关闭穿孔，覆　盖网膜，疏松结扎。大量生理盐水（１０Ｌ　左右）反复灌洗腹腔，直至腹腔清洁。吸　尽腹腔灌洗液。置大号乳胶引流管于温　氏孔，右腋前线戳卡孔引出，腹壁缝合固　定。术后继续给予胃肠减压，预防感染、　补液、维持水电解质平衡、抑酸、根除幽门　螺杆菌等治疗，术后早期下床活动２～３　天肠鸣音恢复，肛门通气后拔除胃管即可　进半流食。　结果　本组患者手术均获成功，平均手术时　间５５分钟，术后２～３天进流质饮食，５～　７天出院，７～１５天可进行一般的体力劳　动，４例切口部位感染、硬结、脓肿形成，　经敞开切口，换药等处理后痊愈，其余患　者出现并发症。２例术后病检证实为胃　癌，行限期根治性手术治疗。　讨论　胃十二指肠溃疡是人类的常见病，其　发生率约１０％…。溃疡穿孔是消化性溃　疡常见的并发症。胃十二指肠溃疡穿孔　依据患者病史、症状、体征及相关辅助检　查，作出正确诊断并不困难。而一旦确诊　需立即治疗　。　治疗原则分为非手术治疗和手术治　疗两大类。非手术治疗仪适用于空腹穿　孔，就诊时间快，症状轻，腹膜炎局限者。　而此病是一种外科急腹症，有起病急、病　情重、发展快、大多需紧急手术等临床特　点。本病绝大多数病例为男性，多有明确　的溃疡病史。因病情发展快，应及时正确　地诊断及处理。　手术治疗是针对溃疡穿孔造成的腹　腔污染，采取积极措施清除腹腔渗出，闭　合穿孔或祛除病变，以达到抢救生命及治　疗溃疡的目的。手术治疗有两类：①单纯　穿孔修补术：是终止胃肠内容物继续外　漏，并较彻底地清除腹腔内污染物及渗出　液。手术优点是操作简单，手术时间短，　危险性小。缺点是有１／３～１／２患者术后　因溃疡未愈而需行第２次彻底手术。②　胃大部切除术：优点是１次手术同时解决　了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手　术。其缺点是对急诊患者操作复杂，危险　性大，对手术者要求技术要熟练。　胃大部分切除术适用于穿孔在ｌ２小　时以内，一般情况好，腹腔内炎症不严重，　胃十二指肠穿孔周壁炎症水肿较轻者。　穿孔超过ｌ２小时且腹膜炎严重则只能行　穿孑Ｌ修补术及腹腔引流术。同时，能适用　于胃大部分切除术者亦可行穿孔修补术。　所在医院地处西部河西走廊，为全国　胃癌及溃疡病高发区，与当地土壤环境及　生活饮食习惯有关。由于该地区往往发　病后就诊迟，一般情况差，腹腔污染重。　综合上述因素，近１０年来尝试采用腹腔　镜下行Ｌ消化道穿孔修补术＋腹腔冲洗　引流术。取得良好效果。　腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔　修补术具有对腹内脏器干扰小、术后患者　康复快、痛苦小、肠粘连发生率低、术后卧　床时间短，呼吸道等系统并发症发生率低　等优点，术中采用大量生理盐水（１０Ｌ左　右）反复冲洗腹腔，彻底地清除腹腔内污　染物及渗出液，减少毒素吸收入血，减轻　腹腔感染，预防术后肠管粘连，对维持机　体内环境稳定，阻断全身炎症反应，保护　机体重要器官功能等方面不失为一种有　效措施。　充分重视术前准备：本组患者大多数　就诊晚，一般情况差，腹腔污染重，术前并　发水电解质紊乱。随着年龄的增大，溃疡　穿孔发病率亦愈高。对于高龄穿孔患者，　在抢救生命为主的原则下，应当积极充分　术前准备，纠正电解质紊乱，控制血压、血　糖，纠正休克，使全身情况好转，提高手术　耐受力，尽可能争取手术。　手术操作要点：①因穿孔部位组织水　肿、脆弱，容易撕裂，穿孔修补时，

结扎缝　ｃＨｌＮＥｓＥ　ｃ０ＭＭＵＮｌＴＹ　００ＣＴＯＲｓ　胰岛素泵在治疗１型糖尿病中的临床应用观察　李和平　７１００８９陕西西安一四一医院　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３．　Ｏ１．０６６　摘要　目的：探讨持续皮下胰岛素输注　（ｃＳⅡ）和多次皮下胰岛素注射（ＭＤＩ）对　１型糖尿病患者的疗效。方法：将１８例１　型糖尿病患者分为两组，比较两种治疗方　案对空腹血糖、餐前血糖、餐后２小时血　糖、血糖达标时间及低血糖发生率。结　果：两种治疗方案均可使血糖达标，但持　续皮下胰岛素输注（ｃｓⅡ）组血糖控制更　理想，血糖达标时间短且低血糖发生率较　低。结论：持续皮下胰岛素输注（ｃｓⅡ）　比多次皮下胰岛素注射（ＭＤＩ）治疗１型　糖尿病有更好的疗效且低血糖发生率较　低。　关键词胰岛素泵　１型糖尿病　应用　观察　治疗糖尿病的主要目标是预防急慢　性并发症，提高生活质量，避免或减少糖　尿病相关性死亡…。大规模的临床研究　表明，严格控制血糖是实现这一目标的重　要手段　Ｊ。对于１型糖尿病患者，胰岛素　的应用难以避免。胰岛素治疗引起低血　糖的危险性使糖尿病患者产生恐惧，也引　起医生的重视。低血糖反应是阻碍胰岛　素治疗达标的最主要原因　Ｊ。因此，选　择适当的胰岛素治疗方法既能平稳降糖　又使低血糖发生率低，对１型糖尿病患者　显得尤为重要。本研究观察２００５年９月　～２００７年６月应用甘精胰岛素对１型糖　尿病患者的疗效。胰岛素泵（即持续皮　下胰岛素输注）是目前临床常用的控制　血糖的方法，对于糖尿病血糖波动大，低　血糖发生率高的患者尤为适用。２０００～　２０１１年收治１型糖尿病患者１８例，使用　线需轻柔小心，将两侧的组织对拢即可，　就近取小片网膜放入结扎线中间，舒松结　扎，固定在穿孔表面，使网膜片起到生理　性封闭物作用。病检取材时要尽量避开　血管，所取组织要少，达到目的即可。②　术中宜采用大量生理盐水（１０Ｌ左右）反　复冲洗腹腔，彻底地清除腹腔内污染物及　渗出液，遵循穿孔修补＋腹腔彻底冲洗＋　充分引流。　胰岛素泵和多次皮下胰岛素注射（ＭＤＩ）　治疗后的血糖谱变化和低血糖情况，现报　告如下。　资料与方法　２０００—２０１１年收治１型糖尿病患者　１８例，平均年龄１４±８岁。　方法：对人选患者进行糖尿病饮食及　运动教育，随机分为持续皮下胰岛素输注　（ＣＳＩＩ）组１Ｏ例，多次皮下胰岛素注射　（ＭＤＩ）组８例。持续皮下胰岛素输注　（ＣＳｌＩ）患者均采用起始剂量０．４４　Ｘ公斤　体重，其中１／２为基础量，１／２为餐前大　剂量；多次皮下胰岛素注射（ＭＤＩ）组患者　采用胰岛素起始剂量０．４４　Ｘ公斤体重，　每天３餐前及睡前分次皮下注射。ｃｓⅡ　组胰岛素为诺和灵Ｒ或门冬胰岛素注射　液，ＭＤＩ组胰岛素为诺和灵Ｒ或者门冬　胰岛素注射液及诺和灵Ｎ。所有患者均　予糖尿病健康教育及标准热卡饮食。监　测３餐前、３餐后２小时血糖及睡前血　糖，必要时加测凌晨３：００血糖，由血糖调　整胰岛素用量，直至血糖达标。　统计学处理：用ＳＰＳＳ１０．０统计软件　进行统计分析，计量数据用（Ｘ±Ｓ）表示，　两组比较用ｔ检验。低血糖次数率的比　较用　检验。　结果　ｃｓⅡ组与ＭＤＩ组治疗后空腹血糖、　餐后２小时血糖均较治疗前均明显改善　（Ｐ＜０．０５），ｃＳⅡ组血糖控制达标天数明　显少于ＭＤＩ组（Ｐ＜０．０５），且ＣＳⅡ组低　血糖发生的次数明显少于ＭＤＩ组（Ｐ＜　０．０５）。　讨论　本观察结果显示，ＣＳⅡ组及ＭＤＩ组　术后治疗：术后继续给予胃肠减压，　预防感染、补液、维持水电解质平衡、抑　酸、根除幽门螺杆菌等治疗，手术后２—３　天输液量宜控制，避免过度补液导致心脏　负荷加重，肺水肿。强调术后早期下床　活动。　经济落后地区上消化道穿孔的特点是　病情重、就医晚。腹腔镜下胃、十二指肠球　部溃疡穿孔修补术具有对腹内脏器干扰小、　沦著・临床论坛　均能有效地控制血糖，两组的血糖控制达　标率基本相似。因需要多次皮下注射与　ｃｓⅡ治疗比较ＭＤＩ组可能给患者的生活　带来更多不便感，而在治疗早期ＣＳⅡ治　疗费用较ＭＤＩ治疗费用相对较高，以上　可导致患者依从性相对较弱，并对胰岛素　强化治疗产生排斥心理。但Ｃｓ　ＩＩ能很好　地模拟生理胰岛素分泌模式，能够在短期　内有效控制血糖缩短达标所需时间，ｃｓ　Ⅱ治疗不仅可使血糖迅速达标，而且生活　不便感少，依从性增加。对于１型糖尿病　患者胰岛素的应用难以避免，治疗糖尿病　的主要目标是预防急慢性并发症，提高生　活质量，避免或减少糖尿病相关性死亡，　严格控制血糖是实现这一目标的重要手　段　Ｊ。目前，胰岛素泵在临床使用取得　良好血糖控制，且低血糖发生率低，值得　推广。　参考文献　１　ｈ石，邢小燕，王娜，等．长效胰岛素联合口　服降糖药治疗疗效与安全性［Ｊ］．中国循证　医学杂志，２００４，７：４６６—４６７．　２　Ｂｒｉｎｋ　ＳＪ，Ｍｉｌｌｅｒ　Ｍ，Ｍｏｈｚ　ＫＣ．Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｕｈｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍ　ｃａｒｅ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｆｏｒ　ｐｅｄｉ—　ａｔｔｉｃ　ａｎｄ　ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｐｅ－　ｄｉａｔｒ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　Ｍｅｔａｂ，２００２，１５（８）：ｌ１１３—　１１３Ｏ．　３　Ｔａｋｉｎｏ　Ｔ，Ｙａｓｕｉ　Ｈ，Ｙｏｓｈｉｔａｋｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｅ－　ｗｈａｌｏ　ｇｅｎａｔｅｄ　ａｎｔｉｄｉａｂｅｔｉｃ　ｖａｎａｄｙｌ　ｃｏｍｐｌｅｘ，　ｂｉｓ（５－ｉｏｄｏｐｉｃｏｌｉｎａｔｏ）ｏｘｏｖａｎａｄｉｕｍ（Ⅳ）：ｉｎ－　ｖｉｔｒｏ　ａｎｄ　ｉｎｖｉｖｏ　ｉｎｓｕｌｉｎ　ｏｍｉｍｅｔｉｃ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｍｅｔａｌｌｏ　ｋｉｎｅｔｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｌ　Ｉｎｏｒｇ　Ｃｈｅｍ，２００１，６（２）：１３３—１４２．　４罗飞宏，沈水仙．儿童１型糖尿病诊治新进　展．实用儿科临床杂志，２００６，２１（２Ｏ）：１３６５　１３６７　术后患者康复快、痛苦小、肠粘连发生率低、　术后卧床时间短，呼吸道等系统并发症发生　率低等优点。值得临床推广。　参考文献　１吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社，２００３：４４５．　２杨卫富，印山河，朱华生．胃十二指肠溃疡　急性穿孔急诊治疗策略［Ｊ］．中国微创外科　杂志，２００９，１：２１．　中国社区嚣师２０１３年第　５卷第１期