十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会

临床医学　腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用体会　王庆　李旭　（复旦大学附属中山医院青浦分院普外科　上海　２０１　７００）　【摘要】目的　探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用及手术操作要点。方法　对４３例胃十二指肠溃疡穿孔患者施行腹　腔镜下缝合修补术。其中胃溃疡穿孔３例，十二指腑清疡穿孔４０例。结果　全部病例均获成功，发生并发症５例，其中皮下气肿２倒、膈下　脓肿Ｉ例、盆腔脓肿ｌ例　肺部感染Ｉ倒，均经治疗而痊愈。结论　腹腔镜胃十二指肠溃癌穿孔修补术适于临床开展，有效闭合穿孔和对　腹腔污染的恰当处理是手术成功的关键。　【关键词】腹腔镜　胃十二指肠溃疡　并发症　【中图分类号】Ｒ２　【文献标识码ｌ　Ａ　【文章编号ｌ　１　６７４－－０７４２（２０１１）Ｏ８（ａ）一０ｏ４４一Ｏ２　胃十二指肠溃疡穿孔是普外科常见的急腹症，随着腹腔镜技　术的不断发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用日益普　及。我院微创外科２００６年ｌ０月至２０１１年１月共完成腹腔镜胃十二指　肠溃疡穿孔修补术４３例，疗效满意，现报道如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料　本组男３８例，女５例，年龄１９～７９岁，平均３２．６岁。有胃十二指　肠溃疡病史２Ｏ例。穿孔前有中上腹疼痛不适３３例，无临床症状１０　例。腹痛距入院时间２ｈ～３ｄ，Ｔ３７．２～３８．８℃，４３例均有不同程度　腹膜炎体征。Ｘ线提示膈下游离气体２２例，腹部ＣＴ提示膈下游离　气体１４例。　Ｉ．２手术方法　术前置胃管、导尿管，气管插管全身麻醉。患者取头高脚低位，　采用开放法于脐部置入１０ｒａｍ套管建立ＣＯ，气腹，气腹压力保持在　１０～ｌ５ｍｍＨｇ，并行腹腔镜检查，明确诊断。在右上腹部适当位置　置入５ｒａｍ套管，在剑突与脐之间置入５ｒａｍ套管以便暴露和缝合，　观察穿孔的部位、大小、组织水肿程度等因素，对于胃溃疡穿孔，　先取穿孔周围组织进行快速冰冻检查，除外恶性溃疡，本组共行　病理检查３例，均证实为慢性炎症。用的２－０可吸收缝线作修补，缝　针正好从脐部套管放人腹腔，若缝针偏大放入困难，可用血管钳　对针的弧度做适当修整，缝线长度以约１０～１５ｃｍ为宜，太长或太　短均不利于缝合操作，沿胃十二指肠长轴方向将溃疡穿孔处“８”　字缝合１～２针，打结后在穿孔右侧胃壁或十二指肠壁浆肌层缝合　ｌ针，然后将附近游离的大网膜缝合覆盖在穿孔处，再打结固定。　最后用无菌生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸尽自穿孔处溢出　的胃肠内容物及脓性渗液。若置引流管则经右肋缘下５ｍｍ穿刺孔　放置。　１．３术后处理　术后禁食、胃肠减压、补液、抗酸抗炎等治疗。术后１～３ｄ拔除　胃肠减压管或腹腔引流管，４８ｈ后进流质饮食。５ｄ左右出院，出院　后继续抗溃疡药物治疗，６周后行胃镜检查。　４４　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　２　结果　手术均获成功，手术时间２０～１２０ｍｉｎ，平均４４ｒａｉｎ。胃小弯溃疡　穿；ｆＬ３例，十二指肠溃疡穿孔４Ｏ例Ｉ穿孔在ｏ．３～１．０ｃｍ之间。术后发　生５例并发症，其中２例为下腹及阴囊部位皮下气肿，２４～４８ｈ后自　行吸收；１例为盆腔脓肿，经直肠穿刺引流而痊愈；ｌ例为膈下脓肿，　经Ｂ超定位穿刺引流而痊愈；ｌ例为肺部感染，经抗炎治疗后痊愈。　术后２个月内行胃镜检查３８例，其中３４例溃疡已愈合，其余４例仅　有浅表溃疡，但无明显临床症状，５例失访。　３讨论　３．１　腹腔镜手术的优点和适应证　随着抗溃疡药物的进展，目前手术治疗消化性溃疡只是针对　并发症已成为趋势。自１９９０年Ｍｏｕｒｅｔ［”首先报道腹腔镜胃十二指　肠溃疡穿孔修补术，国内学者ｔ　】也随之陆续开展了此项手术。与　传统开腹手术比较，该手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等　优点『３】，术后常规采用抗溃疡药物治疗，本组术后３个月内随访胃　镜８９．５％（３４／３８）的患者溃疡已愈合，１０．５％（４／３８）的患者仅有　浅表溃疡，但无临床症状。腹腔镜手术既能探查明确诊断，又能对　胃十二指肠溃疡穿孔进行手术修补，尤其对于术前不能确诊的患　者。本组有７例既往无溃疡史、临床症状不典型、Ｘ线或腹部ＣＴ检　查也未发现膈下游离气体，采用腹腔镜探查明确诊断后行胃十二　指肠溃疡穿孔修补术，避免了盲目开腹。其次在腹腔镜引导下可　充分吸尽自穿孔处溢出的胃肠内容物和脓性渗液，清除脓苔，并　可广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在的腹腔感染灶，对腹内脏　器干扰轻，术后肠粘连发生率低。我们认为，除了对于年龄较大、　合并心、脑、肺等器官严重疾病雅以耐受气腹者或有上腹部手术　史致上腹部粘连严重者不宜行此术式以及术中发现穿孔周围组　织灰白僵硬、高度怀疑恶性病变应及时中转开腹手术外，其余患　者均可考虑采用此术式。　３．２　腹腔镜修补的方法和要点　腹腔镜修补主要分为粘合修补和缝合修补两类【４】。粘合修补　包括明胶海绵填塞后粘合修补及网膜填塞后粘合修补等，

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术

胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，常需紧急手术治疗，传统的手术方式为开腹穿孔修补术和胃切除术。随着腹腔镜技术的发展及器械质量的提高，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用。我们近年来共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例，均获得成功，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男18例，女13例，年龄最小17岁，最大87岁，平均52岁。其中有消化道症状者28例，无症状者3例。人院前有胃十二指肠溃疡病史者20例，空腹穿孔者 14例，餐后穿孔者17例。穿孔距手术时间2～34h，平均17h。所有病人均骤发上腹部剧痛并迅速弥漫全腹，具有明显腹膜炎体征。术前立位腹部片检查示膈下游离气体23例。无膈下游离气体8例。无幽门梗阻和消化道出血症状。术前体温37—39.5℃，伴酸中毒11例。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、快速补液及纠正休克、酸中毒后行腹腔镜探查。

1.2 方法 术前常规放置胃管、尿管，采用气管插管全麻，根据术中需要调整体位。患者仰卧位，于脐下缘1.0cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力达到12mmHg，放置10mm Trocar，进3O度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，腹腔镜置人后病人头高足低15°，探查腹腔，诊断明确后直视下于左锁骨中线肋缘下2.0cm置入10mm Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5.0cm置入5mm Trocar，作为副操作孔，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检进行快速冷冻病理检查，除外恶性溃疡，如为癌性溃疡则中转开腹行胃癌根治术；探查见十二指肠球部前壁穿孔25例，胃窦部前壁穿孔5

例，胃体小弯侧穿孔1例。穿孔直径≤5mm17例，>5mm14例。距穿孔0.5cm～1.0cm纵行8字全层缝合穿孔，腹腔内器械打结，提一束大网膜覆盖穿孔周围，最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管。

腹腔镜下单纯修补治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床体会

目的：探讨应用腹腔镜技术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的方法和疗效。方法：对13例胃、十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜诊断，镜下缝合穿孔、放置腹腔引流。结果：12例镜下修补成功，1例因镜下缝合困难中转开腹。无手术并发症，手术平均时间为1 h，术后住院时间为4～13 d，平均7 d。结论：腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有患者痛苦小，损伤轻，术后恢复快，术中腹腔冲洗引流方便、彻底等优点，可以作为有条件医院的首选手术方式在临床推广应用。

标签： 腹腔镜手术；消化性溃疡穿孔；修补术

胃十二指肠溃疡穿孔是临床普通外科较常见的急腹症之一，一般需急诊手术治疗，常用术式有：穿孔单纯缝合修补术、一期胃大部分切除术、胃穿孔修补加选择性迷走神经高位结扎术等。本院通常采取电视腹腔镜下单纯修补术，2008年1月～2010年5月在完全腹腔镜下治疗胃肠穿孔13例，均获成功，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例中，男11例，女2例，年龄24～61岁，平均33.5岁。有溃疡病史10例，合并高血压3例，糖尿病1例。穿孔至手术时间为1.5～6.0 h，平均2.5 h；穿孔直径为0.3～1.5 cm，平均0.7 cm。病例选择标准：①具有弥漫性腹膜炎体征，膈下游离气体；生命体征平稳，能耐受麻醉及手术。②无上腹部手术史。③穿孔至手术时间不超过24 h。④为良性穿孔，穿孔直径十二指肠＜0.6 cm，胃＜2 cm。⑤无幽门梗阻及大出血。

1.2 手术方法

前置胃管，采用静脉全身麻醉，气管插管，患者可头高脚低位， 脐上缘或脐下缘小切口置入气腹针，建立12～14mmHg气腹，经脐切口10 mm Trocar穿刺，置入腹腔镜全面探查腹腔，镜下直视分别于左右肋缘下3 cm处分别置入5

mm Trocar，分别放置腹腔镜器械，充分吸净食物残渣及渗液，探查穿孔位置、大小、范围、水肿程度，钳夹少许穿孔边缘组织，术中快速冰冻病理切片检查。判断非癌性穿孔后，腹腔镜下以4号丝线常规缝合穿孔，网膜覆盖穿孔处，彻底冲洗腹腔，放置引流管。病理报告为癌性穿孔者需中转开腹。出院后继续行规律抗溃疡治疗(奥美拉唑40 mg/d，阿莫西林2 000 mg/d，甲硝唑800 mg/d)。

国眶｜园啊｜匿一２０１２年２月第１０卷第６期　

儿的日龄在３至２ｌ天之间，平均Ｅｔ龄８．３ｄ；其中包括５３例男婴和４３例女　

婴；两组患儿的所有自然资料，没有显著的统计学差异，可以进行比较　

分析。所有患儿在接受治疗前，均经过相关的临床检查后确诊。　

１．２方法　

将抽样中的９６例临床患儿病例随机分为Ａ、Ｂ两组，平均每组４８　

例。Ａ组患者采用神经发育疗法进行治疗；Ｂ组患者在Ａ组基础上采用　高压氧疗法进行治疗。在治疗过程中对两组患者进行有针对性的护理　

干预。对两组患者的临床治疗效果、并发症和不良反应现象、护理的　具体措施和相应体会进行分析和总结。　

１．３数据处理　

所有数据均采用ＳＰＳＳ　１４．０统计学软件进行处理分析，差异性显著　（Ｐ＜０．０５）为有统计学意义。　

２结果　

分析结果表明，Ｂ组患者的临床治疗效果明显高出Ａ组患者，有　

显著的统计学差异　＜０．０５）；两组患者在治疗的过程中，均没有出　

现比较严重的并发症和不良反应现象，没有显著的统计学差异（Ｐ＞　

Ｏ．Ｏ５）。我们对患者在治疗过程中进行康复训练的护理措施。见表１。　

表１两组患者的临床治疗效果比较［Ｉｌ／（％）】　

３讨论　

婴儿的抚触是利用刺激皮肤的触觉以及压力感受器，通过神经末梢　把感知信息输入到大脑皮层进而产生对神经行为进行发育的效果　】。抚　

触还可以对婴儿的全身血液循环、促进代谢、增加血氧供应、缓解增高　的肌张力等产生有效的促进作用，进而对兴奋高的低级神经中枢进行调　

节，使高级神经中枢的损伤的修复得到促进，让发育缓慢的高级神经中　枢的发育也得到有效的促进，而且还会对对婴儿的神经以及心理发育产　

生促进作用以及延续的效果。并且，抚触的过程中家长的言语、对视以　

及愉悦的心情等都会给婴儿的神经系统带来良性的刺激。　

神经发育的治疗方法一般采用Ｂｏｂａｔｈ法，对于一些高危儿对其采　

用各种不同体位下的正常姿势以及运动训练，例如身体对称、俯卧位　

的抬头、翻身、坐位平衡、正确的坐姿、站立、以及重心转移等都会　・临床护理・２５７