冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔及急性心包填塞7例分析

第３６卷第３期　２０１３年６月　遵义医学院学报　ＡＣＴＡ　ＡＣＡＤＥＭＩＡＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＡＥ　ＺＵＮＹＩ　Ｖ０１．３６　Ｎｏ．３　Ｊｕｎ．２０１３　冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔及急性心包填塞７　例分析　刘志江，石　蓓，许官学，陈剑玲，赵然尊，沈长银，陈攀科　（遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义５６３０９９）　［摘要］目的探讨冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔及急性心包填塞的早期诊断、治疗及减少其发生的对　策。方法回顾性分析２００３年３月至２０１３年４月遵义医学院附属医院心内科完成的５０００例经皮冠状动脉介入　治疗中并发冠状动脉穿孔及急性心包填塞７例病例，其中男５例，女２例，平均年龄７０岁。结果５０００例经皮冠　状动脉介入治疗中发生冠状动脉穿孔７例，发生率为０．１４％。７例患者均发生急性心包填塞。４例发生于慢性　完全闭塞性病变，其中前降支２例，右冠状动脉２例；其余３例为前降支弥漫性钙化病变。导丝至冠状动脉穿孔５　例，支架释放至冠状动脉穿孔２例。４例行心包穿刺置管持续引流、鱼精蛋白中和肝素；１例经外科急诊开胸修补　血管破口；１例行外科血管修补，同时行ＣＡＢＧ术。１例血管破口大，术中死亡。结论冠状动脉穿孔至急性心包　填塞是ＰＣＩ治疗严重并发症，早期诊断并及时治疗是减少死亡率的关键。　［关键词］冠状动脉介入治疗；心包填塞；冠状动脉穿孔　【中图法分类号】Ｒ５４１．４　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１０００—２７１５（２０１３）０３－０２４８－０３　冠状动脉穿孔及其导致的急性心包填塞（ａ。　ｃｕｔｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｔａｍｐｏｎａｄｅ，ＡＣＴ）是经皮冠状动脉介入　治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎ，ＰＣＩ）少见而严　重的并发症。诊断治疗不及时，可导致患者预后不　良甚至死亡。本文对遵义医学院附属医院心内科　近１０年ＰＣＩ并发的７例冠状动脉穿孔和急性心包　填塞进行回顾性分析，探讨其发生原因及早期诊断　处理。　１　资料与方法　１．１一般资料遵义医学院附属医院心内科自　２００３年３月至２０１３年４月共完成ＰＣＩ　５０００例，发　生冠状动脉穿孔７例。男５例，女２例，年龄６３—　８０岁，平均为（７０±５）岁。不稳定型心绞痛５例，　急性前壁心肌梗塞１例，陈旧性下壁心肌梗塞１　例。合并糖尿病１例，合并高血压３例。７例患者　均为择期ＰＣＩ。对７例患者发生冠状动脉穿孔的　原因、心包填塞早期诊断及处理进行总结分析。　１．２冠状动脉穿孔的分型（Ｅｌｌｉｓ分型）…　根据　冠状动脉造影征象分为３型。Ｉ型：破口局限于动　脉外膜下，造影可见局部溃疡或蘑菇状突出；ｌＩ型：　心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；ＩＩＩ型：造　影剂经破口持续外漏。　１．３　急性心包填塞的诊断①术中行冠状动脉造　影时造影剂外漏；＠）ＰＣＩ术中或术后患者出现逐渐　・２４８・　加重的呼吸困难、血压下降伴心率变快；③Ｘ线透　视心影扩大或心脏超声检查心包积液增多。　，’多士里　厶皇日　２．１　急性心包填塞的早期临床表现４例患者在　术中发现冠状动脉穿孔后，逐渐出现呼吸困难加重　伴血压下降，心率增快，透视发现心影增大。３例　患者术后０．５～１ｈ（平均０．８　ｈ）出现不同程度的气　短、呼吸困难伴全身大汗、心率增快、血压下降、心　音低顿，最终行床旁心包Ｂ超明确心包填塞。　２．２　穿孔血管病变特征及穿孔血管分型　冠状动　脉穿孔７例，发生率为０．１４％。穿孔的冠状动脉　血管：前降支５例、右冠状动脉２例；其中前降支慢　性闭塞病变ＣＴＯ病变２例，右冠脉ＣＴＯ病变１例，　前降支弥漫ｌ生长病变伴重度钙化３例，右冠脉支架　内再狭窄病变１例。导丝穿出血管３例，其中Ｐｉ＿　ｌｏｔ１５０导丝３例，Ｍｉｒａｃｌｅ３导丝１例。支架释放后　至血管破例２例，高压球囊后扩张致血管破例１　例。７例穿孔血管的造影特点行Ｅｌｌｉｓ分型：Ⅱ型穿　孔３例，Ⅲ型穿孔４例　２．３治疗　Ⅱ型穿孔３例，其中２例术中造影发现　造影剂外渗伴心影增大后，立即予以球囊低压（２　—４ａｔｍ）贴堵血管破口，心包穿刺置管持续引流，同　时予以鱼精蛋白中和肝素治疗后，２例患者血管破　

口出血停止；另１例患者术后仅心包穿刺抽心包积　３期　刘志江等・冠状动脉介人治疗并发冠状动脉穿孔及急性心包填塞７例分析　液及鱼精蛋白中和肝素治疗后心包积液未增加。　Ⅲ型穿孔共４例，其中２例于术中球囊低压贴堵血　管破口及心包穿刺置管引流后，心包积液仍不能控　制，最终２例均行外科血管修补后出血停止；１例　行血管修补加急诊ＣＡＢＧ；１例Ⅲ型穿孔患者因血　表１　７例冠状动脉穿孔并发急性心包填塞患者临床资料　管破口大，术中死亡（见表１）。　２．４存活情况及预后７例患者死亡１例，其余６　例患者均好转出院。存活６例患者中５例随访１　年，１例患者随访２月均无严重心血管事件发生。　

３　讨论　冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）　少见而严重并发症，其发生率为０．３％～０．５８％，穿　孔后急性心包填塞发生率为１７％～４２％　。近年　来随着复杂冠脉病变介入治疗的增加　Ｊ，冠状动　脉穿孔的发生率呈增加趋势。　有研究均表明冠状动脉穿孔的Ｅｌｌｉｓ分型类　别与穿孔后急性心包填塞的发生率、病死率密切　相关＿２］。一般情况下Ｉ型比较稳定，但仍有迟发　性心包填塞的可能，术后需要严密观察病情变　化；１１型一般需要球囊低压贴堵破口及鱼精蛋白　中和肝素，部分患者需要心包穿刺引流。Ⅲ型破　口较大，出血速度快，死亡风险高。术中应尽早　球囊贴堵破口，及时心包穿刺持续引流，同时需　积极与外科联系随时准备外科手术。本研究中３　例Ⅱ型穿孔经积极的球囊贴堵，鱼精蛋白中和肝　素和及时的心包穿刺引流后均抢救成功，无１例　死亡。４例Ⅲ型穿孔中，仅１例行球囊贴堵和心　包穿刺引流后好转；其余３例中，２例经球囊贴　堵，穿刺心包引流及鱼精蛋白中和肝素未能控制　出血，最终行外科修补后好转；１例因血管破口　大，术中出血快，抢救未成功。　导致冠状动脉穿孔原因与血管病变特点、器械　因素及手术操作有关。弥漫性钙化病变、慢性完全　闭塞病变（ＣＴＯ）、小血管病变均为导致冠状动脉穿　孔常见病变＿ｌ　Ｊ。术中选用中等硬度以上的引导钢　丝，较大直径的预扩张或高压球囊，球囊的扩张压力　过大，支架直径过大及冠脉内旋磨等均可导致冠状　动脉穿孔。此外，术者的不规范操作及经验欠缺导　致冠状动脉穿孑Ｌ也是原因之一。本研究中４例冠状　动脉穿孔为慢性完全闭塞病变，３例为严重钙化病　变。导丝导致冠状动脉穿孔４例，３例为Ｐｉｌｏｔｌ５０导　丝，１例为Ｍｉｒａｃｌｅ６导丝，均为中等硬度导丝。为了　避免冠状动脉穿孔的发生可从以下方面进行预防：　①在操作较硬导丝时，尤其是亲水涂层的超滑导丝，　动作要轻柔，导丝每前进一段距离应更换体位观察　导丝是否偏离血管腔。对于慢性闭塞病变，判断导　丝在血管真腔后再行球囊扩张。②预扩张（或后扩　张）球囊及支架直径选择应准确。③在球囊的扩张　及支架的释放应注意压力大小的控制。　冠状动脉穿孑Ｌ并发急性心包填塞病情凶险且　发展迅速，死亡率较高，因此，如何早期诊断、及时　治疗并总结减少其发生的原因和方法非常关键。　・２４９・

　遵义医学院学报　３６卷　ＰＣＩ术中若发现冠状动脉造影有造影剂外漏，患者　出现烦躁、呼吸困难及血压下降，心率增快，同时心　影增大即可诊断心包填塞。术后患者出现呼吸困　难，血压下降，大汗等不适，需注意与迷走反射相鉴　别　一　。通常后者表现为迷走神经张力升高导致　血压下降伴心率缓慢，而急性心包填塞一般心率是　增快。床旁心包Ｂ超检查可确诊。急性心包填塞　一旦明确诊断需及时处理。术中血管破口小，渗血　量少，可以球囊低压贴堵破口后一般能控制出血。　若出血多，心影增大明显，立即行心包穿刺持续引　流，球囊低压贴堵血管破口及鱼精蛋白中和肝素　后，部分患者能控制出血；此外，通过置入带膜支架　封闭血管破口也是方法之一　。若经上述处理心　包积液仍继续增多，则需外科手术修补。本研究中　７例患者均发生急性心包填塞，术中发生４例，术　后３例，诊断及处理均及时。　综上所述，冠状动脉穿孔和心包填塞是冠心病　介入治疗严重的并发症。其发生与患者的冠脉病　变特征、术中器械的选择及手术者的操作和经验密　不可分。因此，术前充分识别高危患者，针对病变　选择最佳的手术器械，术中操作规范是避免其发生　的关键。　［参考文献］　［１］Ｅｌｌｉｓ　Ｓ　Ｇ，Ａｊｌｕｎｉ　Ｓ，Ａｒｎｏｌｄ　Ａ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｄｅｖｉｃｅ　ｅｒａ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｃｌａｓｓｉｆｌｃａ—　ｔｉｏｎ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９４，　（上接第２４７页）　当痛苦。通过临床表现、胸片、血沉、结核菌素试　验、活检排除了癌性溃疡、结核性溃疡及创伤性溃　疡。而在免疫学的检查中出现了多项异常。这两　例病例除了局部对症而外还需全身的系统性治疗。　唇炎中有４例变态反应性唇炎，遇到过敏性疾　病儿童牙科的医生应该注意两点，一是提醒患儿家　长要密切关注患儿病情的变化，若肿胀发生在舌部　或口咽部会影响呼吸，甚至导致窒息，应立即就医；　二是用激素之前一定要排除患儿无结核，同时应掌　握激素的用量。　综上所述，儿童口腔粘膜病相对成人单纯，但　儿童的生理条件、就诊及时与否的不同使得疾病也　可以向不同的结局发展。随着现在社会的多元化　发展，儿童的生活环境不再像过去那样单纯，有些　皮肤性病也会在患儿口中有表征　Ｊ，口腔医生不　仅要有丰富的专业知识也应该对跨学科的知识有　所了解，这样会避免误诊漏诊的发生。　・２５０・　９０：２７２５—２７３０．　［２］Ｄｉｐｐｅｌ　Ｅ　Ｊ，Ｋｅｒｅｉａｋｅｓ　Ｄ　Ｊ，Ｔｒａｍｕｔａ　ＤＡ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｒａ　ｏｆ　ａｂｃｉｘｉｍａｂ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ　ｌｉｂ／Ｉｌｉａ　ｂｌｏｃｋ—　ａｄｅ：ａｎ　ａｌｇｏｒｉｔｈｍ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｃａｔ　ｈｅｔｅｒ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，２００１，５２：２７９—２７８６．　［３］Ｓｈｉｍｏｎｙ　Ａ，Ｚａｈｇｅｒ　Ｄ，Ｖａｎ　Ｓｔｒａｔｅｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，１５：１６７４—１６７７．　［４］Ｈｏｌｍｅｓ　Ｄ　Ｒ　Ｊｒ，Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ　Ｒ，Ｆｏｕｎｔａｉｎ　Ｒ．Ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ　ｐｅｒｉ—　ｃａｒｄｉａｌ　ｅｆｆｕｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔａｍｐｏｎａｄｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｉｎｔｒａｃ—　ａｒｄｉａｃ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｅｒａ『Ｊ　１．ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，　２００９，２：７０５—７１７．　［５］许官学，石蓓，王正龙，等．冠心病经皮冠状动脉介入　治疗１０００例体会［Ｊ］．遵义医学院学报，２０１０，３３（１）：　４９—５１．　［６］Ａｂｈｙａｎｋａｒ　Ａ　Ｄ，Ｅｎ￣ａｎｄ　Ｄ，Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｌａｙｅｄ印－　ｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉｓｔａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｔｅｎｔ　ｉｍｐｌａｎ—　ｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｔ　ｈｅｔ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｄｉａｇｎ，１９９８，４３：３１１—３１２．　［７］Ｈｅｌｄｍａｎ　Ａ　Ｗ，Ｂｒｉｎｋｅｒ　Ｊ　Ａ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ：ａｎｇｉｏ—　ｐｌａｓｔｙ　ｏｕｔ　ｏｆ　ｃｏｎｔ　ｒｏｌ［Ｊ］．Ｃａｔ　ｈｅｔｅｒ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，　２００１，５２：２８７—２８８．　［８］Ｙｏｒｇｕｎ　Ｈ，Ｃａｎｐｏｌａｔ，Ａｙｔｅｍｉｒ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｐｏｌｙｔｅｔ—　ｒａｆｌｕｏｒｏｅｔｈｙｌｅｎｅ—ｃｏｖｅｒｅｄ　ｓｔｅｎｔ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｒｉｇｈｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌ　Ｊ，２０１２，１９：６３９—６４２．　［收稿２０１３—０４—０６；修回２０１３—０５—０６］　（编辑：王福军）　［参考文献］　［１］邓辉．儿童口腔医学［Ｍ］．北京：北京大学医学出版社，　２００５：１５７．　［２］陈谦明．口腔粘膜病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出　版社，２００８：６２．　［３］沈晓明，王卫平．儿科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生　出版社，２０１０：２３３．　［４］Ｃａｔａｌｄｏ　Ｆ，Ｖｉｏｌａｎｔｅ　Ｍ，Ｍａｌｔｅｓｅ　Ｉ．Ｈｅｒｐｅｔｉｃ　ｇｉｎｇｉｖｏｓｔｏｍａｔｉｔｉｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ：ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃｏ—ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ａｓｐｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｆｉｎｄ＇－　ｉｎｇｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｙｃｌｏｖｉｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａ　ｒｅｐｏ￣ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　１６２　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｍｅｄ　Ｃｈｉｒ，１９９３，１５（２）：１９３—１９５．　［５］Ｇａｒｃｉａ—ＧａｒｃｉａＪ，Ｒａｍｏｓ　Ｃ．Ｉｎｆｌｕｅｎｚａ，ａｎ　ｅｘｉｓｔｉｎｇ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｅａｌｔｈ　ｐｒｏｂｌｅｍ［Ｊ］．Ｓａｌｕｄ　Ｐｕｂｌｉｃａ　Ｍｅｘ，２００６，４８（３）：２４４　—２６７．　［６］Ｃｈａｒｌｅｓ　Ｍｕｇｉｓｈａ　Ｒｗｅｎｙｏｎｙｉ，Ａｎｎｅｔ　Ｋｕｔｅｓａ，Ｌｏｕｉｓ　Ｍｕｗａ—　ｚｉ，ｅｔ　ａ１．Ｏｒａｌ　Ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ＨＩＶ／ＡＩＤＳ—Ｉｎｆｅｃｔｅｄ　Ｃｈｉｌ—　ｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｄｅｎｔ，２０１１，５（３）：２９１—２９８．　［收稿２０１２—０６—１０；修回２０１３—０１—１２］　（编辑：王福军）