2018出院小结督导检查记录

2018麻醉文书规范书写督导检查记录

一、背景

麻醉是临床医学中不可或缺的重要环节，麻醉文书记录也是麻醉过程中必要的环节。然而，由于医务人员的书写规范不一，在麻醉文书记录过程中可能会存在写错字、漏写漏记等情况，导致麻醉文书不规范、不合格，严重影响麻醉安全和医疗质量。

为了保障患者安全和医疗质量，全国各级卫生行政部门纷纷出台麻醉文书规范书写督导制度，并督促各医院及时整改检查所发现的违规行为，提高麻醉文书记录的规范性和准确性。

二、督导检查记录

我国卫生行政部门定期对各医疗机构麻醉文书记录进行督导检查，督查内容主要涵盖以下三项：

1. 麻醉文书规范书写

麻醉过程中需要记录的文书有很多，如麻醉同意书、麻醉预评估和麻醉操作记录等。督查人员主要关注麻醉记录表中是否规范，包括麻醉操作记录是否按照规定格式填写、是否存在错别字等。

2. 麻醉文书记录真实性

督查人员会关注麻醉记录表中是否真实、完整记录了麻醉过程。如麻醉药品名称和剂量是否一致、麻醉开始、结束时间是否真实、麻醉期间是否有异常情况等，都需要进行查看和核实。

3. 麻醉文书记录存档管理

麻醉记录表是医院的重要财产，存储管理应当符合规定要求。督查人员会对医院麻醉记录表的存档管理进行检查，包括存放地点、存放条件等方面。

三、整改意见

在督导检查中，如发现麻醉文书记录不规范、不真实或存档管理不合规定要求的问题，督查人员会在现场向医院相关部门进行告知，并要求医院立即整改。

同时，卫生行政部门也会在检查后形成意见书，并进行公示。意见书中将对医院存在的问题进行明确，要求医院在规定时间内进行整改，并进行复查。 四、

麻醉文书规范记录是保障患者安全和医院医疗质量的重要环节。卫生行政部门的督导检查记录，对发现问题、推动医院整改起到了积极的促进作用，为患者提供更加安全、高效的医疗保障。（1200字）

2018年重症医学科管理督导检查总结

（第四季度）

经过近1年的努力，在医务部的监管督导以及重症医学科全体工作人员的努力下，重症医学科的医疗质量得到明显提高，改进成效尤为显著，但仍有些许不足。医务部本月对重症医学科管理进行本年度最后一次医疗质量督查，并总结如下：评分结果如下图所示：

图一：第四季度重症医学科医疗质量检查结果评分05101520253035重症医学科管理制度资格、技术准入授权核心制度与多学科协作质量与安全管理质量与安全指标得分分值

图二：

2018年重症医学科医疗质量检查结果趋势图10010010010065839093020406080100120第一季度第二季度第三季度第四季度分值得分

一、2018年度重症医学科取得的成就：

1、完善了重症医学科的相关规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程并组织科室人员进行培训学习，基本掌握了相关知识；

2、制定了重症医学科的收住范围、转入、转出标准及流程，对患者实施危重程度评分制度，并付诸实施。

3、完善了抗菌药物合理使用与管理的相关规定。

4、储备药品、一次性医用耗材的管理与使用更趋规范。

5、多学科协作、会诊、病例讨论等流程更加完善。

6、科室质量与安全管理小组工作有序、有效开展，核心制度得到了有效落实，并初步掌握了简单质量管理工具及图表的应用。

7、修订了各项突发事件应急预案，严格落实了医疗安全不良事件上报制度。

8、明确了重症医学科的质量与安全指标，取得了持续改进成效。

二、仍需整改的问题

1、部分保洁人员对相关知识掌握不牢固，仍需反复培训、学习。

2、重症医学科转入、转出标准仍需进一步落实。

3、病历内涵仍需进一步加强、核心制度需加强落实：仍有病历书写不规范、签字不及时、危急值处置记录书写超时、知情同意书项目填写不完整等。

4、抗生素应用指征把握仍不够严格 。

5、科室自查、分析、整改不够深入，未找到问题根源，部分问题反复出现，未从根本上解决问题。

医院职能部门督导检查总结反馈改进记录

一、前言

为了提高医院的管理水平和服务质量，确保医疗安全，近年来，我国医院纷纷开展了职能部门督导检查工作。通过这一系列的检查，发现了一些存在的问题和不足，也积累了一些经验和教训。为了更好地总结过去，规划未来，我们对本次督导检查进行了全面的梳理和分析，现将检查结果和改进措施予以总结和反馈。

二、督导检查总体情况

本次督导检查分为医疗、护理、医技、院感、后勤等五个组，共检查了全院28个临床科室和职能部门。检查内容涵盖了各项规章制度、工作流程、人员配置、设备设施、医疗质量、护理服务、院感防控、后勤保障等方面。检查方式采用查阅资料、现场查看、访谈患者和工作人员相结合的方法，确保了检查结果的客观性和公正性。

三、存在问题及原因分析

通过检查，发现了一些存在的问题和不足，主要表现在以下几个方面：

1.制度不健全：部分科室和部门制度不健全，工作流程不清晰，导致工作重复或者遗漏。

2.人员配置不合理：部分科室人员配置不足，导致工作压力大，难以保证医疗质量。

3.设备设施不完善：部分科室设备设施陈旧，影响医疗工作的开展。

4.医疗质量不高：部分科室医疗质量控制措施不力，影响患者就诊体验。

5.院感防控不力：部分科室院感防控意识不强，措施不力，存在一定的感染风险。 6.后勤保障不足：部分科室后勤保障工作不到位，影响医疗工作的正常进行。

原因分析：

1.管理不到位：部分科室管理层对工作重视程度不够，对规章制度执行不力。

2.培训不足：部分工作人员对工作流程和规章制度掌握不足，导致工作失误。

3.资金投入不足：医院对部分科室的设备设施投入不足，导致设备设施陈旧。

4.沟通协调不畅：各部门之间沟通协调不畅，导致工作重复或者遗漏。

四、改进措施及成效

针对存在的问题，医院制定了详细的改进措施，并已开始实施，具体措施如下：

1.完善制度：对全院各项规章制度进行梳理，完善工作流程，确保工作有序进行。 2.调整人员配置：根据科室工作需求，合理调整人员配置，确保医疗质量。

职能部门监管记录表

职能部门： 督导科室：

督查内容

督

查

反

馈 存在

问题 1 .用法用量使用含糊不清字句或缺项。

2 .门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉 药品注射剂每张处方超过3 d常用量，控缓释制剂常用量超 过1 5

d其他剂型常用量超过7 do

3 .癌症病人镇痛剂使用不规范，少数科室哌替咤长期使用于 慢性重度疼痛的晚期癌症患者。

4 .服药不规范，医生及护士要求患者疼痛时服药，而不是按 时服药。

5 .服法不正确：患者片面认为吗啡缓释片咀嚼后镇痛吸收更 好。

整改

措施 1 .癌症疼痛的镇痛治疗主要是给与镇痛药物治疗，让患者按 时服药，而不是患者疼痛时才开始服用镇痛药。

2 .正确认识镇痛药物成瘾性及其他不良反应，正确指导癌症 患者用药，让患者根据医嘱进行服药，嘱咐患者必须整片吞 服，不可咀嚼。

3 .对患者疼痛依从性及镇痛药物镇痛效果进行评估，根据评 估出的相关问题和情况进行相应指导。

4 .哌替咤注射液的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10,止痛持续 时间短，口服哌替咤生物利用度差，长期应用不良反应多，

尤其是中枢毒性很强，目前已不推荐用于晚期癌症镇痛。

督查人员签字： 科室负责人签字：

督查时间： 年 月 日

科室整改措施：

科主任签名： 整改日期： 年 月日

整改落实

及追踪效

果评价 追踪日期：年月日 追踪人：

科室签收：

年月日 医务科：

年 月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表

职能部门： 督导科室：

督查内容

督

查

反

馈 存在

问题 1 .镇痛药物用药频次不合理，如吗啡缓释片及吗啡注射液每 日3次给药，不符合癌症疼痛按时按需给药原则。

2 .给药途径不合理，如吗啡注射液肌内注射。

3 .药品剂量不合理，主要表现在剂量不足或超量，前者造成 镇痛效果不理想，后者可能增大不良反应发生概率。

4 .抽查患者及其家属不了解镇痛的方式、镇痛泵的基本原理 及术后镇痛的优缺点.