出院小结督导检查反馈记录

重症医学科督导检查反馈记录

重症医学科督导检查反馈记录

一、背景介绍

近年来，随着医疗技术的不断发展和人民健康意识的提高，重症医学科已经成为了临床医学的重要组成部分。然而，在实际工作中，由于各种原因，重症医学科存在着一些问题，如医疗质量不稳定、护理水平不高、设备管理不到位等。为了进一步提高重症医学科的工作质量和服务水平，加强对医护人员的管理和培训，相关部门对各地重症医学科进行了督导检查。

二、督导检查情况

1. 检查时间：2021年5月10日至12日

2. 检查地点：某市第一人民医院重症医学科

3. 检查对象：该科室所有临床工作人员

4. 检查内容：

（1）患者管理：包括患者入院评估、诊断治疗方案制定、手术操作等方面。

（2）护理服务：包括患者生命体征监测、营养支持、药物管理等方面。

（3）设备管理：包括呼吸机、监护仪等设备的使用和维护等方面。

（4）感染控制：包括手卫生、环境清洁、医疗废物处理等方面。

5. 检查结果：

（1）患者管理：该科室医生严格按照规定流程进行患者入院评估和治疗方案制定，手术操作规范，但在手术后的术后管理中存在不足之处，需要加强。

（2）护理服务：该科室护士对患者生命体征监测不够细致，营养支持和药物管理工作有待改进。

（3）设备管理：该科室呼吸机和监护仪使用规范，但在设备维护上存在不足之处，需要加强。

（4）感染控制：该科室医务人员对手卫生、环境清洁和医疗废物处理工作做得比较好，但是在消毒操作中存在一些问题，需要加强培训。

三、督导检查反馈

1. 患者管理

（1）建议该科室加强术后管理工作，并制定相应的规章制度，确保患者得到全面的术后护理。

（2）建议该科室加强医护人员的培训，提高医护人员的专业知识和技能水平，为患者提供更好的治疗服务。

2. 护理服务

（1）建议该科室加强对患者生命体征监测工作，确保患者得到及时有效的监测和干预。

（2）建议该科室加强对营养支持和药物管理工作的培训，提高护士的专业水平。

医疗质量与安全督导、检查反馈记录

季

度 检查时间

检查人员 检查科室

上次问题效果评价 加强相关制度的学习，提高认识，对医师进行培训，加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力，做好的沟通、解释工作。医疗服务流程管理各项制度落实较前有一定改进。

督导检查内容 1、留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况

3、双向转诊制度及落实情况。

4、急诊患者入院制度及落实情况。

5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。

6、转科、转诊交接制度及落实情况。

检查结果及问题缺陷原因 通过检查，我们发现科室能较好的完成留观、入院、出院、转院、转科制度，包括对没有空床或医疗设施有限时的处理、双向转诊的落实、急诊患者入院制度的落实、出院患者健康教育的落实及转科、转诊交接制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们也发现存在一些问题：

1、个别急诊患者入院前未及时联系科室病房值班医师。

2、转科、转诊交接记录未及时完成。

3、个别出院病人健康教育的书写记录不完善

4、有时科室无空床，未在患者入院前告知。

5、一例转科前与病史和体格检查所提示的辅助检查不完善

6、入院前初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通不详细。

7、患者住院期间请假离院协调不到位。

提出的改进措施 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行相关内容的培训；

2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；

3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；

5、患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。

6、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。

职能部门监管记录表

职能部门： 督导科室：

督査内容 1. 患者出院小结记录主要内容是否完整。

2. 患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。

3. 相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。

4. 出院小结交代是否复查时间。

5. 科室对职能部门检查中发现的问题进行分析、有改进措施。

督

査

反

馈 存在

问题 1、 诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予 活血 化瘀治疗”等。

2、 出院诊断有漏填现象。只填写第一诊断，其他诊断缺失。

3、 出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗 程、总量及用药过程中需注意事项。

原因

分析 1、 医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整，缺少少量责 任医师签名

2、 岀院病历复核岀院小结发现内容不全，格式不规范

3、 相关科室重视程度不够，认识不足

4、 培训不到位。

整改

措施 1 •定期抽查《病历管理制度》、《病历书写制度》、《出院 记录管 理制度》，看医务人员对制度的掌握情况。定期检查出院记录，看 临床医师书写是否符合规范，责任医师签名是否完整。

2. 将出院小结书写规范制订成册，科室留档。

3. 定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，

同时修改，并记录。列出常犯、易范错误，重点注意，修改。

4. 质量小组每月记录科室质量管理总结报告。

督査人员签字： 科室负责人签字：

督査时间： 年 月曰

科室整改措施：

科主任签名： 整改日期： 年 月曰

整改落实 医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改 及追踪效 进，提高了医疗质量和安全。保证出院小结100%符合病历书写规 果评价 范。

追踪日期：年月曰 追踪人：

科室签收：

年月曰 医务科：

年 月曰

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表

职能部门： 督导科室：

督査内容

1•患者出院小结记录主要内容是否完整。

头胸急诊外科2020年第一季度

病历书写及管理总结、督导检查反馈及科内整改记录

2020年1月至3月科室病历书写管理与评价小组对科室病历随机抽查，总结并反馈以下主要问题：

一、抽查出院病历10份：甲级率≥95%，无乙级、丙级病历；

1、出院病历首页填写不完整、不规范；现病史及专科查体记录过于简单；

2、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写；

3、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断。

二、抽查住院病历5份：

1、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录；

2、既往史简单，部分既往史未及时记录；

3、部分有创操作缺有创操作记录

4、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价。

三、病案及时归档，3天归档率100%。

相关问题及病历：

1、首页填写不完整、不规范：

2、现病史及专科查体记录过于简单：

3、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写：

4、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断： 5、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录：

6、既往史简单，部分既往史未及时记录：

7、部分有创操作缺有创操作记录：

8、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价：

针对以上问题，科内作出整改措施：

1、加强病历书写制度学习，提高对病历书写重要性的认识，严格执行病历书写规范；

2、上级医师及时督导，及时通知管床医师，及时更正，加强监管，端正病历书写态度；

3、加强病历书写管理，实行病历实时监控，严重问题及时处罚。