重庆医科大学第二临床学院教案
2009年 2月
授课题目：中枢神经系统
授课教师：钟维佳讲师
授课对象 2006级医学系二系
学 时：2学时
目的要求：1、了解中枢神经系统（重点脑）的影像检查方法及价值
2、了解脑正常CT表现
3、掌握脑内主要疾病CT、MRI表现特点
重 点：脑内常见疾病（脑肿瘤、脑外伤、脑血管疾病）的CT、MRI表现
难 点：脑内常见疾病（脑肿瘤、脑外伤、脑血管疾病）的CT、MRI表现
采用教具及电化器材：多媒体教学
教学内容、方法及时间分配：
一、检查技术（15’）
（一）X线平片(plain film)：头颅正侧位 （2’）
（二）数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography ，DSA ）：（3’）
（三）计算机断层摄影（Computed Tomography ，CT ）（5’）
（四）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI ）（5’）
二、影像观察与分析（10’）
（一）正常影像学表现（8’）
（二）基本病变表现（2’）
三、疾病诊断（55’）
（一）脑肿瘤（20’）
1、星形细胞瘤（astrocytic tumors) （5’）
2、脑膜瘤：(meningioma) （5’）
3、垂体瘤（pituituary tumour) （5’）
4、听神经瘤(acoustic neurinoma) （3’）
5、转移瘤（metastasis) （2’）
（二）脑外伤(cerebral trauma) （15’）
1、急性硬膜外血肿(acute epidural hematoma) （5’）
2、急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma) （5’）
中枢神经系统影像诊断中国医科大学附属一院放射科关丽明中枢神经系统影像诊断常用检查方法一X线平片(X-ray)头颅正侧位像：观察颅骨骨折、颅缝分离、头颅畸形、颅骨疾病、蝶鞍情况、钙斑等颅底像：颅底特别是中颅窝骨结构有否破坏切线像：颅骨凹陷性骨折、病灶与骨板的关系脊椎正侧位像：椎管内病变中枢神经系统影像诊断常用检查方法二脑血管造影(cerebral angiography)适应证：脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞、了解肿瘤的供血情况禁忌证：严重动脉硬化、冠状动脉硬化、心肾功能不良、造影剂过敏方法：股动脉导管法全脑血管造影、颈内外动脉选择性造影、椎动脉造影动脉期、静脉期、静脉窦期摄片中枢神经系统影像诊断常用检查方法三CT检查(computed tomography)平扫CT：脑血管病、脑外伤、脑积水、脑萎缩、脑先天畸形增强CT：提高病变组织同邻近组织的密度差三维CT：颅骨3DCT血管3DCT(3D-CTA)肿瘤3DCT中枢神经系统影像诊断常用检查方法四MR检查（Magnetic Resonance Image)扫描方式：轴、矢、冠状位扫描序列：T1WI、T2WI、PD平扫增强MRA中枢神经系统影像诊断正常所见一头颅平片二脊椎正侧位中枢神经系统影像诊断正常所见二脑血管造影中枢神经系统影像诊断正常所见三CT图像头CT图像脊椎CT图像颧弓鼻骨髁状突乳突气房枕骨枕乳缝外耳道人字缝岩枕缝蝶骨大翼蝶鳞缝斜坡碟窦人字缝额骨额窦前床突颞骨鳞部中颅窝后颅窝人字缝鳞缝顶骨颞骨额骨枕骨额骨冠状缝枕骨顶骨冠状缝顶骨矢状逢额骨易误诊骨折枕外粗隆中枢神经系统影像诊断正常所见四MR图像脑肿瘤MR诊断诊断要点定位诊断脑外肿瘤特点：靠近颅骨或脑膜、同侧的蛛网膜下腔增宽、脑实质挤压征直接征象：信号（囊性或实性、实性内是否有囊变、出血、钙化、坏死）、大小、形态、边缘、数目间接征象：水肿、邻近结构是否受压或侵袭、中线结构是否移位、梗阻性脑积水、脑脊液种植转移中枢神经系统影像诊断常见病变一脑肿瘤(brain tumor)1.胶质瘤(glioma)脑实质内最常见的肿瘤。星形细胞瘤(astrocytoma)、少突胶质瘤(oligodendroglioma)、室管膜瘤(ependymoma)、胚胎性肿瘤。星形细胞瘤最多见，依病理分级影像表现有所不同。星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤。影像一般规律：密度逐渐不均，边界逐渐不清，水肿逐渐明显，强化逐渐明显。少枝胶质细胞瘤中枢神经系统影像诊断常见病变一脑肿瘤2.脑膜瘤(meningioma)最常见的颅内脑实质外肿瘤。多发于40-60岁，女性多见。好发于脑表面有蛛网膜颗粒的部位，幕上多见，大脑凸面和矢状窦旁最多见，其次为蝶骨嵴、嗅沟及前颅窝底、鞍结节、小脑桥脑角等。多为球形或分叶形，血供丰富，包膜完整，分界清楚。少数呈扁平状或盘状，沿脑表面蔓延。可见钙化。CT表现：等或高密度，边界清楚，球形或分叶形，与大脑廉小脑幕颅骨相连，明显均一强化。MR表现：等T1等T2信号，边界清，有包膜，强化明显，有“硬膜尾征”。中枢神经系统影像诊断常见病变一脑肿瘤3.垂体瘤(pituitary adenoma)鞍内最常见的肿瘤。>1.0cm为大腺瘤，<1.0cm为小腺瘤。大腺瘤CT表现：蝶鞍扩大，葫芦状等或高密度占位，邻近组织受压或侵及，强化明显，常有出血。大腺瘤MR表现：等T1等T2信号，其它表现同CT。垂体微腺瘤MR表现：增强早期呈不强化的低信号区。间接征象为垂体高度>8mm，上缘隆突，垂体柄偏移，鞍底下陷。中枢神经系统影像诊断常见病变一脑肿瘤4.听神经瘤(acoustic neurinoma)CPA区最常见的肿瘤.CT表现:等或略高密度,常有低密度囊变区,界清,内听道扩大,邻近脑质受压,实质区强化明显.MR表现:长T1长T2信号,病侧听神经增粗.中枢神经系统影像诊断常见病变一.脑肿瘤5.生殖细胞瘤(pineal germinoma)松果体区最常见肿瘤。其次为第三脑室后部，鞍上垂体柄区，也可发生于第四脑室和额、颞叶深部。好发于儿童和青少年，男性多见。对放疗敏感。易种植性播散。CT表现:分叶状略高或混杂密度.MR表现:分叶状长T1长T2信号,界清,强化明显.对放疗敏感.中枢神经系统影像诊断常见病变一脑肿瘤6.脑转移瘤(metastatic brain tumor)常见。以肺癌最多见，其次为乳腺癌、肾癌、胃肠道癌肿等。好发部位为大脑中动脉分布区的灰白质交界处，也可见于小脑和鞍区。常为多发病灶，但有1/3为单发病灶。水肿多较明显，水肿程度与肿瘤类型有关。MRI特点：T1WI等或略低信号，小病灶信号多均匀，大病灶信号多不均匀，黑色素瘤，胃肠道分泌粘蛋白的肿瘤多为短T1高信号。T2WI多为长T2高信号，来自结肠的转移性腺癌、肺和乳腺癌多为短T2低信号。水肿明显，与病灶不成比例。强化明显，强化形式多样。直肠癌脑转移中枢神经系统影像诊断常见病变二脑血管病(cerebrovascular disease)1.脑出血(intracerebral hemorrhage)分期:急性期,吸收期,囊肿形成期急性期表现:高密度灶,CT值60-80HU,周围有低密度水肿带,有占位征象.21天35天脑室出血蛛网膜下腔出血中枢神经系统影像诊断常见病变二脑血管病2.脑梗塞(cerebral infarction)皮质梗塞,出血性梗塞,腔隙性梗塞皮质梗塞CT表现:与闭塞血管分布区一致的楔形低密度灶腔隙梗塞CT表现:基底节脑干半卵圆中心斑点状低密度灶出血性梗塞CT表现:在低密度梗死灶内出现斑点、片状高密度出血灶。亚急性期脑梗死亚急性期脑梗死慢性期脑梗死腔隙性脑梗死小脑脑干小梗死中枢神经系统影像诊断常见病变二脑血管病3.动脉瘤(intracranial aneurysm)好发于脑底动脉环及附近分支，是SAH的常见原因。中枢神经系统影像诊断常见病变二脑血管病4.血管畸形(arterio-venous malformation)AVM、静脉畸形、毛细血管畸形、大脑大静脉畸形和海绵状血管瘤。其中AVM最常见。由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。中枢神经系统影像诊断常见病变三颅内感染1.结核性脑膜炎好发于脑底池，脑膜渗出和肉芽肿为其基本病变，可合并结核瘤、脑梗死和脑积水。中枢神经系统影像诊断常见病变三颅内感染2.脑脓肿(brain abscess)早期:局限性脑炎期,CT边界模糊的低密度区,有占位征象,多不强化.后期:脓肿形成期,等密度的环影,中心坏死,周围有水肿.环状壁强化.中枢神经系统影像诊断常见病变三颅内感染3.脑囊虫病(intracranial cysticercosis)活动期、退变死亡期、非活动期典型表现：多发小囊状结节样低密度，囊内有等密度头节。中枢神经系统影像诊断常见病变四多发性硬化(multiple sclerosis)脱髓鞘性脑病。20-40岁女性多见，脑室周围髓质和半卵圆中心多发性硬化斑，也见于脑干、小脑和视神经。CT表现:侧脑室和半卵圆中心多发低密度灶，活动期病灶有强化。中枢神经系统影像诊断常见病变四脑外伤(craniocerebral injury)1 .脑挫裂伤(contusion. laceration)2 .颅内出血脑内血肿：CT为高密度灶。急性硬膜外血肿(acute epidural hematoma)：CT示颅板内梭形高密度灶，常合并骨折。急性硬膜下血肿(acute subdural hematoma)：CT示颅板内新月状高密度灶，占位明显。亚急性期呈等密度，慢性期呈低密度。蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)：多位于大脑纵裂和脑底池3 .开放性脑损伤：常合并颅骨粉碎骨折、脑内碎骨片或异物存留，并发气颅、脑脊液漏和颅内感染。亚急性期、慢性期硬膜下血肿中枢神经系统影像诊断脊髓疾病一脊髓肿瘤（spinal cord tumor)1.脊髓内肿瘤(intramedullary tumor)室管膜瘤及星形细胞瘤最常见。脊髓局限增粗，略长T1长T2信号，室管膜瘤边界清楚，强化明显，多有继发空洞改变。中枢神经系统影像诊断脊柱及脊髓疾病一脊髓肿瘤（spinal cord tumor)2.脊髓外硬膜下肿瘤(intradural tumor)脊膜瘤及神经鞘瘤最常见脊膜瘤：等T1等T2信号，强化明显。神经鞘瘤：长T1长T2信号，易囊变，实质部分强化明显。髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤中枢神经系统影像诊断脊柱及脊髓疾病一脊髓肿瘤（spinal cord tumor)3.硬膜外肿瘤(extradural tumor)转移瘤最常见椎骨溶骨性破坏，硬膜外软组织肿物，边界不清，有强化。中枢神经系统影像诊断脊柱及脊髓疾病二脊髓空洞症(syringomyelia)脊髓内呈长条状长T1长T2信号，常合并小脑扁桃体低位。
医学影像学
第一章、影像诊断学总论
1、医学影像诊断学：是应用医学成像技术对人体疾病进行诊断和在医学成像技术引导下应用介入器材对人体疾病进行微创性诊断机治疗的医学学科。
内容：x线诊断（CR、DR、DSA诊断）、超声诊断、CT诊断及MRI诊断（简答回名解+内容）
2、数字减影血管造影（DSA）：进行血管造影时，通过计算机处理数字影像信息，消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显示的成像技术。
3、辐射防护的基本原则（填空）：屏蔽保护、距离保护、时间保护
4、图像存档与传输系统（PACS）;是一种科技含量高，实际应用价值极大的复杂系统，其将数字化成像设备、高速计算机网络、海量存储设备和具备后处理功能的影像诊断工作站结合起来，完成对医学影像信息的采集、传输、存储后处理及显示等功能，使得图像资料得以有效管理和充分利用。
第二章、中枢神经系统
1、星形细胞瘤：属于神经上皮组织起源的肿瘤，为中枢神经系统最常见的肿瘤，成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。
影像一般规律：密度逐渐不均，边界逐渐不清，水肿逐渐明显，强化逐渐明显。
2、脑膜瘤：最常见的颅内脑实质外肿瘤。多发于中年女性 。好发于脑表面有蛛网膜颗粒的部位，幕上多见，大脑凸面和矢状窦旁最多见，其次为蝶骨嵴、嗅沟及前颅窝底、鞍结节、小脑桥脑角等。
组织学分：为脑膜皮行、纤维型、砂粒体型、过度型型、血管瘤型等15型
CT表现：等或高密度，边界清楚，球形或分叶形，与大脑廉小脑幕颅骨相连，常有钙化，明显均一强化。
MR表现：等T1等T2信号，边界清，有包膜，强化明显，有“硬膜尾征”。
3、垂体瘤：鞍内最常见的肿瘤，绝大多数为垂体腺瘤。>1.0cm为大腺瘤，<1.0cm为小腺瘤。
大腺瘤CT表现：蝶鞍扩大，葫芦状等或高密度占位，邻近组织受压或侵及，强化明显，常有出血。
大腺瘤MR表现：等T1等T2信号，其它表现同CT。
垂体微腺瘤MR表现：增强早期呈不强化的低信号区。间接征象为垂体高度>8mm，上缘隆突，垂体柄偏移，鞍底下陷。
脑白质病变的影像学鉴别诊断
多灶性脱髓鞘:
1。多发性硬化症:中枢神经系统中最常见的脱髓鞘疾病，主要表现为患者大脑和脊髓中出现多灶性脱髓鞘斑块
1.1病理:病变主要位于脑和脊髓白质，分布分散一般来说，大脑半球是正常的。有些人有轻微的脑回萎缩和脑沟扩大。切片显示不同大小的软化坏死灶和边缘清晰的灰色斑块，大多位于侧脑室和小脑周围。显微镜检查:早期病灶区出现髓鞘崩解、局部水肿、血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润等炎症反应。中期，吞噬细胞逐渐清除髓鞘崩解产物，形成点状软化坏死灶，可见网格细胞形成和轴突消失。胶质细胞和星形胶质细胞增生，网状和胶原纤维在病变晚期增生，形成边界清楚的灰色斑块，一般直径为0.1-4.5厘米病变可以新旧共存。重症和晚期病人可以看到脑脊髓炎的变化，如脑室扩大，脑回扁平，脑沟扩大和脊髓变薄。偶尔多发性硬化可能伴有源自多发性硬化斑块的神经胶质瘤。
1.2成像:MRIT1加权成像显示多个低信号病灶点，通常与侧脑室壁垂直排列，并与脑室周围白质内小血管的走向一致古老的牌匾显示出同样的信号由于多发性硬化是一种少突胶质细胞-血管髓鞘复合体疾病，5%的病例还涉及皮质和基底神经节，并且半卵圆中心的病变可能具有空间占用效应。脊髓损伤是长条状的，与脊髓的长轴一致。一般来说，脊髓不会增厚。T2加权图像显示高信号强度和清晰的边缘质子密度加权成像有助于显示脑室、脑干和小脑边缘的多发性硬化病变。钆对比增强DTPA T1加权成像显示急性脱髓鞘病变，旧病变无增强。磁共振成像可以判断多发性硬化的分期:磁共振成像显示病变大小不变，病变大小缩小或病变数量减少，表明缓解期；如果病变扩大或数量增加，表明病情正在恶化。磁共振成像也可以用来跟踪治疗效果。
MRI平片显示侧脑室周围及
两侧深部白质有多个斑片状异常信号区，T1WI(甲、乙)为低信号，T2WI(丙、丁)为高信号。未发现占位效应。
MRI平片显示双侧半卵圆区有多个斑片状异常信号区，有长T1(A)和长T2(B)改变。增强扫描(C，D)病灶显著增强
