糖尿病，心衰合并糖尿病

糖尿病心衰病人能活多久
一、糖尿病心衰病人能活多久二、糖尿病合并心力衰竭的检查诊断三、糖尿病合并心衰的治疗
糖尿病心衰病人能活多久1、糖尿病心衰病人能活多久
全世界心衰发病率将近2%,美国心衰的患病率在 1.5%-2%,大约有400万心衰患者,我国35-74岁成年人心衰患病率为0.9%,心衰患者达到360万,城市发病率高于农村,北方高于南方,女性高于男性,发病随年龄增加而升高,年死亡率为20%至50%,5年死亡率达67%。

2、什么是糖尿病糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。

持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官,特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。

严重者可引起失水,电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。

3、糖尿病的诊断
诊断糖尿病后要进行分型:
3.1、1型糖尿病:发病年龄轻,大多3.2、2型糖尿病:常见于中老年人,肥胖者发病率高,常可伴有高血压,血脂异常、动脉硬化等疾病。

起病隐袭,早期无任何症状,或仅有轻度乏力、口渴,血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。

血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。

糖尿病合并心力衰竭的检查诊断
目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。

对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择;对于2型糖尿病,胰岛素的使用多在口服药不能控制血糖后选用,可单独应用或与口服药联用。

28保 健医学科普Health Protection and Promotion February 2021 Vol.21 No.3近年来糖尿病已经成为威胁大众健康的主要疾病之一，糖尿病患者不仅需要长期接受治疗，同时还会引发多种并发症，心力衰竭就是其中一种。

当糖尿病遇上心力衰竭，在降糖药物的选择上就要更加慎重，下面我们就来聊聊如何正确选择降糖药物。

一、糖尿病与心力衰竭的关系其一，糖尿病作用于心肌细胞，导致心肌细胞受损，进而使心肌细胞肥大以及心肌收缩力明显减弱，最终引发心力衰竭。

其二，因糖尿病导致动脉粥样硬化，出现心血管疾病，比如高血压、冠心病等。

冠心病由于心肌缺血和急性心肌梗塞后导致部分心肌细胞的功能受抑制或丧失或者发生心肌细胞坏死，导致心脏扩大和心肌收缩力减退，引发缺血性心肌病。

而高血压会造成患者心脏射血时左心室阻力增加，从而使左心室肥厚，当左心室肥厚过于严重时，左心室就会扩大，最终引发心力衰竭。

此外，还有其他因素导致心力衰竭，比如心血管疾病中原发性心肌病、其他因素导致的心肌病、心脏瓣膜病等。

二、当糖尿病遇上心力衰竭，哪些降糖药物最为适合？目前，市场上降糖药物的种类比较多，但是当糖尿病合并心力衰竭时，那么哪些降糖药物最为合适，下面带大家一起了解一下。

（1）钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。

此类药物糖尿病合并心力衰竭患者的首选药糖尿病遇上心衰,降糖药怎么选邓宏国 泸县第二人民医院29医学科普保 健现代养生 2021年2月第21卷第3期物之一，常用的包括卡格列净、恩格列净以及达格列净。

此类药物可以改善患者心脏血流动力学，起到降低血压的效果，还可以降低体重，进而降低心脏负荷；此外，此类药物作用可以改善心肌细胞的代谢，进而增加酮体利用率，减少容量负荷，进而降低心力衰竭发生的风险。

需要注意的是，下列几种情况不适用此类药物：患者存在肾损伤，肾小球滤过率低于30ml/min/1.73；患者为1型糖尿病且存在糖尿病酮症酸中毒病史；存在截肢风险的患者，比如存在截肢病史、神经系统病变、血管疾病以及足溃烂等，此类患者禁用卡格列净，同时存在骨质疏松症以及跌倒风险较高的患者也禁用卡格列净；目前尚无关于孕妇、哺乳期女性以及儿童使用此类药物的数据。

糖尿病合并心衰预防措施、药物治疗、治疗进展及面临问题心衰是糖尿病患者的心血管并发症之一，且糖尿病合并心衰在临床上较为常见，两者合并时，患者的心血管结局恶化、住院和心衰进展风险增加。

因此，糖尿病合并心衰患者的管理至关重要。

在心衰发生前，糖尿病患者采取措施来预防心衰心衰是一种未被重视的糖尿病并发症。

在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。

糖尿病患者心衰风险高，主要是因为糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化，导致缺血性心肌病，最终诱发严重心衰。

此外，长期高血糖也会导致自主神经病变、微循环功能障碍及代谢和能量的改变。

预防糖尿病合并心衰，首先要注意保持健康的生活方式，按照医嘱降糖、降脂，科学管理体重。

出现以下六种症状引起重视：体力差；气短；夜间睡觉经常被憋醒；手脚容易冰凉；全身性水肿；突发的神志淡漠或人格改变等。

如出现以上症状应尽早去医院检查确诊。

如果能够早诊早治、积极接受治疗，并且注重保持健康生活习惯，按时监测及检查，糖尿病患者能够预防心衰等并发症，进一步提高生活质量。

心衰合并糖尿病选择药物治疗1）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可通过抑制钠和葡萄糖的重吸收，增加钠和葡萄糖通过尿液排泄，从而达到渗透性利尿，减轻心脏负荷；此类药物还通过降低血糖、体重、内脏脂肪和尿酸等改善代谢异常，增加心脏中酮体氧化，通过改变能量底物，提高2型糖尿病患者心肌做功效率。

常用药物有达格列净、恩格列净、索格列净、卡格列净等。

2）二甲双胍对于稳定性心衰患者，二甲双胍应做为优先选择。

但是急性心力衰竭时应用二甲双胍，可能会增加葡萄糖的无氧酵解，出现乳酸性酸中毒，导致低氧血症，急性心力衰竭时尽量避免应用二甲双胍。

3）GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽受体激动剂）可作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，改善胰岛素抵抗，促进心肌对葡萄糖的利用，同时还具有促进尿钠排泄、降低体重等功能。

综合干预对充血性慢性心力衰竭并糖尿病护理效果探究【摘要】充血性慢性心力衰竭和糖尿病是两种常见的慢性疾病，二者相互影响。

综合干预是一个综合性的治疗策略，在对充血性慢性心力衰竭并糖尿病患者进行护理时具有重要意义。

本文从充血性慢性心力衰竭和糖尿病的概述开始，探讨了二者之间的关系，分析了综合干预对充血性慢性心力衰竭和糖尿病的影响，以及综合干预在这两种疾病中的应用。

结论部分指出了综合干预在治疗这两种疾病中的重要性，并提出了未来研究的方向。

综合干预对充血性慢性心力衰竭并糖尿病的护理效果是显著的，为临床实践提供了有益的指导。

【关键词】关键词：充血性慢性心力衰竭、糖尿病、综合干预、护理效果、关系、重要性、未来研究方向。

1. 引言1.1 背景介绍充血性慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其特点是心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足。

糖尿病是一种代谢性疾病，患者的胰岛素分泌或细胞对胰岛素的反应出现异常，导致血糖水平升高。

充血性心力衰竭和糖尿病常常相互影响，相互加重疾病的进展和治疗难度。

随着医疗技术的不断进步，综合干预逐渐被提出并应用于临床实践中，旨在通过多方面的措施来全面管理患者的疾病，提高治疗效果。

对于充血性慢性心力衰竭并糖尿病的综合干预效果和护理措施还有待进一步的研究和探讨。

本文将从充血性慢性心力衰竭的概述、糖尿病与心力衰竭的关系、综合干预对充血性慢性心力衰竭的影响、综合干预对糖尿病患者的护理效果以及综合干预在充血性慢性心力衰竭并糖尿病中的应用等方面展开探讨，为临床实践提供更多的理论依据和实践指导。

1.2 研究目的研究目的是为了探究综合干预对充血性慢性心力衰竭并糖尿病患者的护理效果，以及评估其对患者病情和生活质量的影响。

通过对这一复杂疾病群体进行综合干预，我们希望能够有效改善患者的心功能，控制血糖水平，减少并发症发生，提高患者的生活质量。

本研究旨在为临床医生提供更科学的护理方案，为患者提供更全面的疾病管理和健康教育，最终实现对充血性慢性心力衰竭并糖尿病的有效控制和管理。

心力衰竭常见病因及合并症的处理（完整版）心力衰竭（心衰）是心血管疾病的严重阶段，常出现多种合并症。

心衰病因与合并症如未得到及时处理和纠正，将显著增加患者住院和死亡风险。

《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》对基层医院常见心力衰竭病因与合并症（包括心血管疾病和非心血管疾病两大类）临床治疗内容予以更新，并对及时向上级医院转诊提出专家建议，指导基层医师临床实践。

心衰的心血管病因与合并症处理1. 心律失常去除诱因与心衰优化管理：①早期处理诱发因素，如甲状腺功能异常、电解质紊乱、高血压、心脏瓣膜病和感染等；②尽早减轻心脏负荷、改善心衰，有利于恢复正常窦性心律。

（1）房颤/房扑预防血栓栓塞A.如无禁忌，所有心衰合并房颤/房扑患者均应长期抗凝，尤其CHA2DS2VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者。

B.首选新型口服抗凝药（NOACs），但患有中重度二尖瓣狭窄和（或）机械瓣膜置换者应选择华法林抗凝。

考虑转诊：有口服抗凝药禁忌证、拟行左心耳封堵术。

心室率控制A.心衰合并快速房颤/房扑时，心室率控制目标为60~100次/min；B.首选β受体阻滞剂，若仍控制不佳或禁忌/不耐受，可加用或使用地高辛，或加用胺碘酮；C.射血分数保留的心衰（HFpEF）患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）控制心室率；D.严重心衰或血流动力学不稳定者，静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物可降低心室率。

考虑转诊：疑似心动过速心肌病和（或）药物控制不佳/不耐受、拟导管消融。

节律控制A.紧急电复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学不稳定；B.胺碘酮药物复律：房颤/房扑导致心衰急性加重，血流动力学稳定且排除心房血栓。

考虑转诊：药物禁忌、控制不佳/不耐受、拟房室结消融+双心室起搏或心脏再同步化治疗（CRT）。

（2）室性心律失常A.积极纠正低钾血症、药物作用、酸碱平衡紊乱等可逆因素。

B.首选β受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰（HFrEF）患者猝死风险。

心力衰竭的血糖管理策略（全文）心力衰竭（简称：心衰）患者常合并糖耐量异常及2型糖尿病（T2DM）。

目前心衰人群中T2DM患病率已接近40％[1]。

PARADIGM－HF研究的事后分析发现，在否认T2DM病史的射血分数降低心衰（HFrEF）患者中，49％处于糖尿病前期，21％已有T2DM而不自知[2]。

同时，糖尿病亦是心衰发生发展中的重要危险因素。

糖尿病可以通过多种机制损伤心肌，促进心室肥厚和重构，导致心脏收缩及舒张功能减退[1]。

Framingham心脏研究表明，糖尿病使男性和女性发生心衰的风险分别增加2.4倍和5倍[3]。

65岁以上糖尿病患者的心衰发病率可高达22％[3]。

此外，糖尿病还是心衰不良预后的预测因子。

在慢性稳定性心衰患者中，合并糖尿病使心衰失代偿的住院风险增加3倍[3]。

因心衰住院的糖尿病患者，3年心血管死亡率可高达23－30％[4, 5]。

不仅高血糖影响心衰预后，低血糖亦会对心脏产生不良影响。

低血糖激活交感神经，加快心率，如若持续时间长、发作频率高，可能会引起血栓、心律失常、左室重构。

严重低血糖可导致患者猝死。

因此，心衰患者的血糖管理非常重要，并且刻不容缓。

1. 心衰患者的血糖管理目标根据美国糖尿病协会（ADA）发布的《2015年糖尿病医学诊疗标准》[6]，对大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的血糖控制目标为：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％。

而对于心衰患者，血糖管理目标尚无定论。

多项研究发现，心衰合并糖尿病患者的血糖水平（HbA1c）与死亡率呈U型或反比关系[7]。

其中一项研究指出，在接受降糖治疗的5815例心衰合并糖尿病患者中, 与强化降糖或宽松降糖相比，适中降糖（7.1％≤HbA1c≤7.8％），患者死亡率最低。

因此，心衰患者的血糖控制目标应在综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、心衰病情及低血糖风险等因素后，遵循个体化原则制定。

根据ADA 《2015年糖尿病医学诊疗标准》，心衰患者降糖目标可放宽至HbA1c＜8.0％[6]。

心衰合并糖尿病的治疗进展流行病学心力衰竭(心衰，heart failure，HF)患者中2型糖尿病(T2DM)患病率为20％，而无心衰者中2型糖尿病患病率为4％～6％。

研究显示，心衰合并T2DM患者不良结局风险增加，包括全因和心血管死亡、心衰住院和再住院等。

T2DM使射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰(HFpEF)患者预后更差。

与无HF患者相比，心衰患者中，T2DM患病率更高，欧洲和世界其他地区存在明显的区域差异。

冰岛和意大利的研究，显示T2DM患病率分别高出4倍和3倍，英国和丹麦，大约25％的心衰患者合并T2DM。

北美和欧洲住院HF患者登记数据显示T2DM的患病率约为40－45％，随着时间的推移，北美的患病率略有增加。

瑞典心衰登记处（68％来自医院，32％来自初级保健）数据：冠心病的心衰患者中T2DM的患病率高于无冠心病患者（30％比19％）。

东南亚地区心衰患者，尽管年龄较轻、肥胖较少，心衰队列中观察到，T2DM患病率（57％）明显高于高加索患者（24％）。

心衰患者T2DM患病率大区域差异的原因需要进一步国际研究，共享研究设计和标准化数据收集，进行深入探讨。

慢性心衰临床试验，无论HFrEF和HFpEF，T2DM患病率约为30％。

急性心衰试验，T2DM的患病率高达40％。

确诊冠心病患者，合并或无合并T2DM患者比较，前者心衰发生率更高，HbA1c水平每增加1％，心衰住院风险增加36％。

研究显示，HFrEF合并T2DM比无T2DM患者因心衰F住院风险增加。

CHARM研究提示，HFpEF合并T2DM组，心衰住院率高于HFrEF 合并T2DM组，HFpEF合并T2DM组，心衰住院率几乎是无T2DM组的2.5倍。

I－Preserve研究：HFpEF合并T2DM患者更有可能因心衰住院。

传统降糖药物传统降糖药，尽管通过不同机制控制血糖水平，但是，既往临床研究提示降低心血管疾病终点事件或减少心衰风险方面，结果却不尽人意。

糖尿病足合并心衰护理措施糖尿病足合并心衰是一种严重的健康状况，需要综合护理措施来管理和预防并发症的发生。

以下是一些针对糖尿病足合并心衰的护理措施：1. 控制血糖水平：糖尿病患者需要定期检测血糖水平，并根据医生的建议使用胰岛素或口服药物来控制血糖。

保持稳定的血糖水平对预防糖尿病足合并心衰非常重要。

2. 规律运动：适量的有氧运动可以帮助控制血糖水平，并对心血管健康有益。

但病情严重的患者需要咨询医生建议，选择适合自己的运动方式和强度。

3. 控制饮食：合理的饮食结构对控制血糖和心血管健康至关重要。

减少摄入高热量、高糖分、高脂肪的食物，增加蔬菜水果和全谷类食物的摄入。

4. 保持合理体重：糖尿病患者需要保持合理的体重，过重会增加心衰风险，而过轻又会影响身体的免疫功能和愈合能力。

5. 定期体检：定期到医院进行心脏和脚部检查，及时发现并治疗可能的并发症。

6. 健康生活方式：避免烟草和酒精，保持心情愉快，避免精神压力，有助于促进疾病康复和预防并发症的发生。

总之，糖尿病足合并心衰需要综合的护理措施来维持患者的健康状况。

除了积极治疗疾病本身外，合理的生活方式和良好的饮食习惯同样重要。

在护理过程中，患者应当密切配合医生的建议，并定期进行随访和体检。

7. 足部护理：对于糖尿病患者来说，足部护理至关重要。

他们需要每天检查脚部是否有任何破损、溃疡或者受伤，并及时清洁和消毒。

同时，穿着舒适、透气且合脚的鞋袜也是非常重要的，以避免因磨损或者不良的鞋子造成进一步的足部问题。

8. 药物治疗：对于心衰的治疗，医生可能会开具相应的药物来控制症状和预防疾病进展。

患者需要按时服药，遵医嘱使用各种药物，如利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。

9. 定期复诊：定期就诊医生可以帮助监测疾病的进展情况并做出调整治疗方案。

及时调整治疗方案对于管理糖尿病足合并心衰非常重要。

10. 家庭支持：患有糖尿病足合并心衰的患者需要家庭和社区的支持。

家人应该给予患者理解和关爱，并鼓励患者积极配合治疗。

面对心衰患者的治疗，很多患者会有以下常见情况•心衰症状缓解后又反复•BNP 老降不下来•多种合并症，治疗从哪里入手更好•服用药物多，患者依从性差•患者反复入院，影响正常的生活......2021ESC 心衰指南明确指出，新四联（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2）作为心衰患者的基石用药。

然而心衰患者常常合并症多种疾病，在心衰标准化的治疗基础上，还需要考虑其合并症，充分利用好某些药物「一药两效」的作用。

心衰合并高血压心衰合并高血压，患病比例高达 50.9%高血压是心衰的主要危险因素，控制血压有助于改善心衰患者的预后。

心衰伴高血压的早期通常表现为 HFpEF，晚期则表现为HFrEF[1]。

血压控制目标：130/80mmHg心衰合并高血压的患者血压应控制在 130/80mmHg 以下，RAS 抑制剂和β受体阻滞剂是首选药物[1]。

同时，RAS 抑制剂和β受体阻滞剂在心衰和高血压的治疗中均属于一线治疗，使用相同的药物就能达到控制两种疾病的作用，提高患者用药依从性。

由于β受体阻滞剂的降压效果较弱，如使用单药控制可优先选择 RAS 抑制剂。

以 ARNI 替代 ACEI/ARB，可进一步降低心血管事件风险ARNI 是一种治疗心衰和高血压的新型 RAS 抑制剂，具有 RAS 系统和脑啡肽酶的双重抑制作用。

PARADIGM-HF 研究表明，与 ACEI 相比，ARNI 可进一步降低心衰患者主要心血管事件 20%[2]。

2021ESC 心衰指南推荐心衰患者以 ARNI 替代 ACEI/ARB 以进一步降低心血管事件发生率[3]。

同时，ARNI 还可以显著降低坐位收缩压达 20mmHg 以上[4]。

一线治疗血压不达标，该怎么办？若经过一线治疗血压不能达标，可联合利尿剂 /MRA 使用。

利尿剂和 MRA 同样也用于慢性心衰的治疗。

若血压还不能达标，可联合二氢吡啶类 CCB（如氨氯地平）；禁用药物非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米）、α受体阻滞剂。

㊃综述㊃心力衰竭与糖尿病共病及其临床用药研究现状李慧颖1,白永怿1,2,刘宏斌1,2,3∗(1解放军总医院第二医学中心心血管内科,北京100853;2解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心,北京100853;3慢性心衰精准医学北京市重点实验室,北京100853)ʌ摘㊀要ɔ㊀心力衰竭和糖尿病是现代两种重大的流行病,二者之间交互影响㊂临床常见心力衰竭与糖尿病共病,对临床用药安全提出了新的挑战㊂本文从流行病学㊁临床症状及预后风险㊁生理病理机制及用药选择4个方面对 心力衰竭与糖尿病共病 的研究现状进行系统阐述,并重点论证将心力衰竭和糖尿病单病药物应用于共病患者的安全性及有效性,为临床用药决策提供指导㊂ʌ关键词ɔ㊀心力衰竭;糖尿病;共病ʌ中图分类号ɔ㊀R541.6;R587.1㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀ʌDOI ɔ㊀10.11915/j.issn.1671-5403.2021.01.014收稿日期:2020-02-06;接受日期:2020-03-04基金项目:解放军总医院医疗大数据研发项目(2018MBD -026);国家重点研发计划重点专项课题(2017YFC0840103)通信作者:刘宏斌,E-mail:liuhbin301@Status quo of research on comorbidity of heart failure and diabetes and its clinical medicationLI Hui-Ying 1,BAI Yong-Yi 1,2,LIU Hong-Bin 1,2,3∗(1Department of Cardiology ,the Second Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China;2National ClinicalResearch Center for Geriatric Diseases,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China;3Beijing Key Laboratory of ChronicHeart Failure Precision Medicine,Beijing 100853,China)ʌAbstract ɔ㊀Heart failure and diabetes are two most frequent conditions in the modern times that interact with each orbidityof heart failure and diabetes is clinically common,posing new challenges to the safety of clinical medication.This paper provides asystematical review of the status quo of research on the comorbidity in the aspects of epidemiology,clinical symptoms and risk of prog-nosis,physiological and pathological mechanism,and drug selection,focusing on the safety and effectiveness of using drugs for heart failure and diabetes for patients with the comorbidity,to provide guidance for decision making in clinical medication.ʌKey words ɔ㊀heart failure;diabetes;comorbidityThis work was supported by the Medical Big Data Research and Development Project of PLA General Hospital (2018MBD -026)andNational Key Research and Development Plan of China (2017YFC0840103).Corresponding author :LIU Hong-Bin ,E-mail :liuhbin301@㊀㊀心力衰竭和糖尿病是现代两种重大流行病,二者皆占用了全球范围内相当比例的医疗资源㊂心力衰竭是各种心脏疾病的终末期复杂临床综合征,院内死亡率和再住院风险高㊂糖尿病是最常见的慢性代谢性疾病,可导致心㊁脑㊁肾㊁血管㊁神经等组织和器官的严重并发症,远期危害大㊂心力衰竭与糖尿病共病的现象临床非常多见,而二者的共病机制从未被系统阐明,且共病状态对临床预后及用药有着潜在的深远影响㊂本文就心力衰竭-糖尿病共病的流行病学㊁临床症状及预后风险㊁生理病理机制及用药选择方面的研究进展进行系统综述㊂1㊀心力衰竭-糖尿病共病的流行病学㊀㊀1974年Framingham 研究首先明确心力衰竭与糖尿病二者之间的流行病学关联:45~74岁的男性糖尿病患者发生充血性心力衰竭的比例是未患糖尿病男性的2倍之上,同阶段女性人群中该比例达5倍之高,糖尿病独立于共存的高血压或冠状动脉性疾病之外预测了心力衰竭[1];与此类似,Thrainsdottir 等[2]研究发现任何形式的糖代谢紊乱都与心力衰竭之间有很强的相关性㊂相应地,心力衰竭患者较无心力衰竭患者更易合并糖尿病㊂有研究表明心力衰竭患者每10年患2型糖尿病的风险比经治疗的高血压患者高18%~22%[3];Amato等[4]也发现心力衰竭独立于年龄㊁性别㊁糖尿病家族史等因素预测了2型糖尿病的发生㊂总体来讲,心力衰竭患者共病糖尿病的比例为27%~48%㊂PARADIGM-HF研究发现8399例射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者中35%有糖尿病病史, 13%患有未经诊断的糖尿病[5];I-Preserve研究中, 4128例射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者中有27%同时患有糖尿病[6];ESC-HFA注册研究中,9428例门诊慢性心力衰竭患者的糖尿病共病率为36.5%[7]; OPTIMIZE-HF注册研究的48612例住院心力衰竭患者中42%患有糖尿病[8];本课题组在对多中心㊁包含2万余份样本的心力衰竭专病数据库的分析发现,31.67%的心力衰竭患者有糖尿病病史㊂2㊀心力衰竭-糖尿病共病患者的临床症状及预后㊀㊀合并糖尿病的心力衰竭患者有更高的美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)分级,即NYHAⅢ/NYHAⅣ级患者所占比例更多[9,10]㊂且无症状心力衰竭共病糖尿病者更易出现心脏结构和功能异常,包括糖尿病相关的左心室质量㊁相对壁厚和左房大小的增加,细胞外基质体积分数增加,左室收缩舒张功能障碍等[11,12],糖尿病是无症状心力衰竭患者发生症状性心力衰竭的重要预测因素[13]㊂另外,共病患者全因死亡风险㊁心血管死亡风险和心力衰竭入院风险较心力衰竭单病患者更高[7,13];PARADIGM-HF研究中,共病患者较心力衰竭单病患者有更高的主要复合终点事件率[5]; Cubbon等[9]研究发现糖尿病导致射血分数减低的慢性心力衰竭患者的2.6年全因死亡率和心血管死亡率升高近2倍,可见共病患者预后更差㊂3㊀心力衰竭-糖尿病共病的病理生理机制3.1㊀共病的宏观机制㊀㊀糖尿病患者的高血糖状态诱发内皮功能障碍,更易促进血栓和冠状动脉斑块溃疡形成及血管平滑肌细胞增殖[14],其低密度脂蛋白胆固醇颗粒易导致动脉粥样硬化,引起冠状动脉血流储备不足和心肌缺血等功能性改变;糖尿病常见的并发症,如高血压㊁微血管功能障碍㊁肾功能损害等,皆可能加速心功能不全向晚期进展㊂另外,糖尿病患者被激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)通过增加胶原蛋白的合成㊁血管炎症和氧化损伤促进心肌纤维化;心脏自主神经功能损害会产生心肌区域的电不稳定性,进而导致心肌收缩和舒张功能不全,引发心力衰竭㊂3.2㊀糖尿病性心肌病与共病的微观机制㊀㊀糖尿病性心肌病也是导致糖尿病患者共病心力衰竭的基础病变和原因之一,胰岛素抵抗和高血糖状态与共病的微观机制交织在一起,引起心肌细胞多种适应性和非适应性细胞反应,最终导致心肌结构和功能不可逆转的特殊变化,不可避免地发展为心力衰竭㊂3.2.1㊀微血管功能障碍㊀糖尿病患者血管内皮生长因子表达下调[15],糖基化终末产物和自由基生成增多[16],导致一氧化氮失活和内皮功能紊乱,引发内皮依赖性微血管舒张功能障碍,并且波及至冠状动脉微循环㊂上述功能障碍引发的心肌缺血将导致收缩蛋白丢失和心肌细胞坏死㊁血管周围和间质纤维化㊁胶原蛋白沉积和心肌细胞肥大等,从而形成糖尿病性心肌病,心肌整体功能低下导致心力衰竭㊂3.2.2㊀代谢的改变㊀糖尿病患者的胰岛素抵抗状态促进糖代谢向脂肪酸代谢转移,心肌细胞葡萄糖转运蛋白表达下降㊁葡萄糖摄取减少,同时游离脂肪酸(free fatty acid,FFA)的释放增加㊂过度摄取和使用FFA会加大氧耗量而且降低心肌效率,超过糖尿病患者的β-氧化能力之后所产生二酰基甘油和神经酰胺等有毒脂质中间体在心肌细胞和心外膜组织内积累,活性氧族的生成也随之增加[17],加之炎症细胞浸润,最终导致线粒体功能障碍㊁心肌细胞凋亡和心肌效率降低㊂3.2.3㊀钙离子失稳态㊀糖尿病患者心肌细胞收缩和调节蛋白以及表达异常,导致肌原纤维ATP酶活性下降和收缩力降低[18];肌浆网Ca2+-ATP酶活性被长期高糖状态下的心肌细胞氧化应激灭活[19],肌浆网Ca2+固存效率低下,导致胞浆Ca2+超载和舒张功能受损㊂钙离子稳态的这些扰动与肌原纤维重塑有关,并与糖尿病性心肌病患者的舒张功能障碍有关,是引发心力衰竭的微观因素㊂3.3㊀心力衰竭与胰岛素抵抗互为因果㊀㊀随着心力衰竭的进展和神经体液激活,代偿性肾上腺素能驱动导致脂肪分解和FFA浓度升高,心脏代谢谱向与胰岛素抵抗/糖尿病相似的方向转移[20]㊂这些代谢改变不仅可能损害心肌能量学㊁降低了机械工作的效率,也会促进全身的胰岛素抵抗,形成心力衰竭导致代谢改变㊁而代谢改变又导致心力衰竭的恶性循环㊂4㊀心力衰竭-糖尿病共病的临床用药研究4.1㊀心力衰竭相关药物用于共病㊀㊀药物治疗是心力衰竭的防治关键,下文简述血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin-Ⅱreceptor blocker,ARB)㊁血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibition,ARNI)㊁β受体阻滞剂㊁盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)几类常见的心力衰竭药物作用于心力衰竭-糖尿病共病的研究进展㊂4.1.1㊀ACEI和ARB㊀1999年的TRACE研究证实了ACEI类药物在心肌梗死后心力衰竭-糖尿病共病患者中的重要意义,它可以显著降低共病患者发展为重度心力衰竭的风险[21]㊂Shekelle等[22]的荟萃分析同样得出无论是否合并有糖尿病,ACEI在心力衰竭患者中都有同样获益的结论㊂对于ARB类药物,CHARM研究先后证实了坎地沙坦使HFrEF 患者糖尿病发病率减低[23]及有效降低共病患者死亡率的结论[10]㊂目前仅有少量小规模研究认为ARB类药物用于心力衰竭-糖尿病共病患者疗效欠佳㊂4.1.2㊀ARNI㊀以诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠)为代表的ARNI类心力衰竭药物对共病患者有益的原因,一是由于脑啡肽酶可刺激脂解,增加脂质氧化,故而抑制脑啡肽酶可能有助于改善血糖参数,二是由于胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)不仅被二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4, DDP-4)降解,也被脑啡肽酶降解,GLP-1受体信号的增强可能有助于解释诺欣妥的降糖作用[24]㊂这类心力衰竭药物良好的血糖控制效果在对糖尿病合并心力衰竭患者的研究中已得到充分证实[25]㊂4.1.3㊀β受体阻滞剂㊀陆续有证据表明β受体阻滞剂不仅能降压㊁减慢心率,还能增加心肌葡萄糖利用㊁减轻脂肪酸对心肌的损害,有效减少糖尿病患者心血管事件的发生㊂Haas等[26]分析证实了β受体阻滞剂对心功能Ⅱ~Ⅲ级心力衰竭共病糖尿病患者的疗效和安全性,体现了β受体阻滞剂在共病治疗中的重要价值㊂卡维地洛㊁琥珀酸美托洛尔和比索洛尔已被证实显著降低合并有糖尿病的症状性心力衰竭患者的发病率和死亡率,推荐用于心力衰竭-糖尿病共病患者㊂4.1.4㊀MRA㊀MRA类药物螺内酯对非心力衰竭患者的血糖水平有负面影响,近期一项荟萃分析显示螺内酯对患者空腹血糖和胰岛素水平影响不甚明显,但有使患者糖化血红蛋白升高的风险[27],临床上应谨慎用于共病患者;而国内临床上难以获得的MRA类药物依普利酮在伴或不伴有糖尿病的HFrEF患者中可能具有一致疗效[28],可能比螺内酯更有利于共病患者[29]㊂4.2㊀糖尿病相关药物用于共病㊀㊀糖尿病患者血糖水平的长期控制依赖于降糖药物,以下简述二肽基肽酶-4抑制剂㊁钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucose cotransporter2,SGLT-2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂㊁二甲双胍及磺酰脲类降糖药作用于心力衰竭-糖尿病共病的研究进展㊂4.2.1㊀DPP-4抑制剂㊀阿格列汀㊁利格列汀㊁沙格列汀和西格列汀是DPP-4抑制剂类代表药物㊂虽然有研究证明DPP-4抑制剂对心力衰竭住院风险的影响为中性[30],然而大多数临床试验不能证明其在心力衰竭或心力衰竭高危患者中应用的合理性㊂例如在SAVOR TIMI-53研究中,沙格列汀组心血管事件发生率与安慰剂组相似,但心力衰竭住院风险却增加了27%[31]㊂将DPP-4抑制剂灵活用于心力衰竭-糖尿病共病患者尚需一定时间㊂4.2.2㊀SGLT-2抑制剂㊀以坎格列净㊁达格列净㊁恩格列净为代表的SGLT-2抑制剂类降糖药可以使糖尿病患者获得心力衰竭方面的获益㊂CANVAS项目证实,坎格列净能够使心血管疾病风险高的糖尿病患者的心力衰竭住院风险降低33%[32]㊂CVD-REAL 研究也证实了SGLT-2抑制剂与其他降糖药相比能够相对降低心力衰竭住院风险的39%[33]㊂推荐将SGLT-2抑制剂用于共病患者㊂4.2.3㊀GLP-1受体激动剂㊀阿必鲁肽㊁杜拉鲁肽㊁艾塞那肽㊁利拉鲁肽㊁利西拉肽和索马鲁肽是治疗2型糖尿病的GLP-1受体激动剂类代表药物㊂这类药物大多显示对心血管结局有益,对心力衰竭住院风险的影响为中性㊂在LEADER等随机对照试验中[34-37],合并心力衰竭患者的比例为14%~23.6%,与安慰剂组相比,各类型GLP-1激动剂组患者发生心力衰竭住院的风险皆没有差异,因此可考虑将之用于共病患者㊂4.2.4㊀二甲双胍及磺酰脲类降糖药㊀心力衰竭不是二甲双胍的使用禁忌;而磺酰脲类药物对于心力衰竭患者,尚无大型随机对照试验证实其有益㊂有研究显示磺脲类药物与心力衰竭患者出院后的全因死亡率之间无关联[38];而更多的观察性研究表明,与二甲双胍[39,40]或DPP-4抑制剂[41]等更新的制剂相比,磺酰脲类药物可能与心力衰竭事件的风险增加有关㊂因此对于心力衰竭高危患者和已确诊心力衰竭患者,磺酰脲类药物的应用不甚适合㊂5㊀总㊀结㊀㊀综上,心力衰竭-糖尿病共病在临床上很常见,共病患者较单病患者的临床症状更重㊁预后更差,医师在临床决策上需要进行更多方面的权衡与考量㊂心力衰竭-糖尿病共病的机制奠定共病用药的基础,有待进一步研究;一部分经典及新型心血管系统药物及糖尿病治疗药物被推荐用于心力衰竭-糖尿病共病患者,也有一些单病药物在共病患者中的使用需格外谨慎,未来心力衰竭-糖尿病共病的灵活治疗还需要临床医师及科研工作者的共同努力㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Kannel WB,Hjortland M,Castelli WP.Role of diabetes in con-gestive heart failure:the Framingham study[J].Am J Cardiol, 1974,34(1):29-34.DOI:10.1016/0002-9149(74) 90089-7.[2]㊀Thrainsdottir IS,Aspelund T,Thorgeirsson G,et al.The associationbetween glucose abnormalities and heart failure in the population-based Reykjavik study[J].Diabetes Care,2005,28(3):612-616.DOI:10.2337/diacare.28.3.612.[3]㊀Kostis JB,Sanders M.The association of heart failure with insulinresistance and the development of type2diabetes[J].Am J Hypertens,2005,18(5Pt1):731-737.DOI:10.1016/j.amjhyper.2004.11.038.[4]㊀Amato L,Paolisso G,Cacciatore F,et al.Congestive heart failurepredicts the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus in the elderly.The Osservatorio Geriatrico Regione Campania Group[J].Diabetes Metab,1997,23(3):213-218. 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糖尿病合并心衰作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2013年第12期糖尿病与心衰糖尿病与心脑血管疾病是一组密切相关的疾病，对于不少糖尿病患者来说，心血管并发症的发生直接导致糖尿病患者生存质量的降低以及预期寿命的减少。

在这其中，心衰更是糖尿病患者最为严重的心血管并发症之一。

这是由于糖尿病患者所特有的代谢紊乱、高糖、高脂、高血压、高血粘等等造成大小血管病损，而罹患血管缺血性病会变形成冠心病或者脑缺血疾病。

多年前欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of iabetes，EASD）就曾指出，2型糖尿病发生时，患者即存在一级心衰，糖尿病并发心衰是老年糖尿病患者最主要的转归，因心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿，在临床上2型糖尿病合并心功能不全的发病率和死亡率明显高于一般人群，是非糖尿病患者的4～8倍。

心衰在糖尿病住院患者中约占24%～47%。

一旦被确诊为糖尿病，其未来10年发生心血管事件的危险就与已得过一次心肌梗死的患者相似，因此，糖尿病又被称为冠心病的等危症。

而作为心脏疾病终末阶段的心力衰竭（简称心衰），也已成为严重的公共卫生问题。

什么是心衰心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。

由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。

某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张期心力衰竭。

心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。

几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。

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解析糖尿病心衰晚期症状表现
*导读：糖尿病心衰晚期症状主要包括了昏睡、糖尿病足、眼部疾病以及性功能障碍等。

……
很多朋友一听到糖尿病心衰晚期就会感到恐慌。

其实大可不必如此惊慌，只要我们掌握糖尿病心衰晚期症状，做到早发现早治疗，就可避免疾病的发生。

*心衰晚期的症状
糖尿病心衰晚期症状表现有昏睡，这是一种严重的症状，而且不是只有末期才会出现的，很多患者在发病初期就会出现昏睡症状，特别是年轻患者。

脑梗塞脑出血，这是一种高危症状，如果没有及时治疗，患者会晕迷或休克，甚至会有生命危险。

糖尿病足，糖尿病心衰晚期病人会出现痉挛及双脚发冷的症状，而且在走路的时候，双脚会感觉到疼痛等。

此外，患者还会因为足部皮肤溃烂最后要截肢。

眼部疾病，失明属于其中一种病变，会引发眼部各类疾病，初期只是出现视线不清，或出血症状，失明是晚期最严重的症状了。

糖尿病肾病，肾功能不全会导致肾病变。

肾病变会使得病人的肾脏出现不良反应。

性功能障碍，女生可能会出现闭经，男性患者则表现为无能。

中老年朋友一定要定期进行身体检查，尤其是高血压，高血脂或冠心病患者，务必及早治疗。

这类疾病其实也很容易引起糖尿病
心衰。